HXX不稳定心绞痛教学查房

教学病例查房,李志广 2017-12-20,患者李*，男性，54岁，汉族，已婚，农民，河北省衡水市人，主因间断胸部憋闷1年，加重半月于2017-12-18 09:02入院，今天住院第4天。 患者于入院前1年多于活动后出现胸部憋闷，位于胸骨后，约手掌范围大小，不向其他部位放射，持续时间约10分钟，休息后可缓解，伴有恶心，无呕吐，不伴有大汗，轻微咳嗽、咳痰，无发热，无晕厥及黑矇，此症状间断发作，未予重视，半月前再次发作，性质同前，症状较前加重，就诊于当地，诊断为“冠心病”，给予口服“消心痛、美托洛尔”等药物治疗，上述症状仍有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊查心电图示：窦性心律，II III avF,V3-V6导联T波异常改变，门诊以“冠心病 不稳定性心脏病”收入院。 自发病以来，精神一般，饮食、睡眠可，二便正常。,既往发现“尘肺”20年，轻微咳嗽、咳痰，未治疗；“胃炎”病史2年，未规律诊治；“高血压”半月，最高血压160/110mmHg，未规律服药及监测血压 。查体：T36.4 P80次/分 R20次/分 Bp150/90mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，口唇无紫绀，咽部无充血。双肺呼吸音清，两肺底可闻及少量啰音。心率80次/分，律齐，心音低顿，未闻及明显心脏杂音。初步诊断为：1、冠心病 不稳定性心绞痛 2、高血压病3级 极高危3、尘肺 4、慢性胃炎。依据：症状、体征、心电图、既往病史,诊疗计划：完善各项相关检查，进一步行冠状动脉造影检查。治疗计划：给予内科I级护理，吸氧，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，肝素抗凝，美托洛尔降低心率，单硝酸异山梨酯扩血管，阿托伐他汀稳定斑块，替米沙坦降血压，前列地尔改善微循环等治疗。,血尿便常规、血凝四项、传染病、电解质未见异常，肝肾功未见明显异常。X线胸片示：两肺纹理增多心脏超声示：左室舒张功能减低（E峰51 A峰69 EF 68%）次日行冠脉造影及支架植置入术，双支病变，累及前降支（80%）、右冠（70%），前降支置入支架一枚。今天术后第2天，恢复良好。,冠心病,急性冠状动脉综合症（ACS）,慢性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛（UA）,急性心肌梗死（AMI）,猝死性冠心病,稳定型心绞痛,无症状心肌缺血,X综合症,缺血性心肌病,ST段抬高,无ST抬高（NSTEMI）,急性冠状动脉综合症,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,非ST段抬高的心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”为血清心肌标志物阳性,急性冠状动脉综合症的分类和命名,ACS的常见病因和诱因,1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；4、冠状动脉栓塞；5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等；,非ST段抬高型ACS治疗,1、 选择性PCI 2、抗血小板治疗3、抗 缺 血 治疗4、他汀类5、ARB/ACEI6、控制血糖,1、 选择性PCI ：高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗；中危患者伴ST段压低 0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI；其余中、低危患者宜选择择期PCI.,UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗,UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查（1） UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；（3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较