骨科围术期并发症防治

骨科围术期并发症防治,主讲人：丁昆,概念：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代 谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个多病因引起 的综合征。本质：氧供给不足和需求增加特征：产生炎性介质特点：有效循环血量锐减治疗关键：恢复有效循环血量；重新建立氧的供给平衡并 促进其有效的利用和保持正常的细胞功能。,术后休克,病理生理过程一.微循环的改变,二.代谢的改变无氧代谢引起的代谢性酸中毒：血管通透性增加，渗出增 多，从而抑制心肌收缩能量代谢障碍：应激状态，导致蛋白合成减少，分解增加， 促进糖增加，分解减少，增加脂肪的分解三.炎性介质释放和细胞损害炎性介质：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和一氧化 氮等瀑布样效应：级联放大代谢改变和炎性介质的释放或导致细胞损害四.内脏器官的继发损害肺：ARDS；肾：急性肾衰竭；脑：脑疝和昏迷；心：心肌坏死和心衰；胃肠道：溃疡和出血；肝：肝损害,临床表现,分类术后休克最常见的为：低血容量性和心外梗阻性,治疗,一.病原及病因细菌、真菌、支原体和衣原体等病原微生物均可导致感染大多数感染为细菌引起，最常见为：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和大肠埃希菌二.临床表现红肿痛、压痛和切口渗出等JCI认定的四个条件 伤口中引流出大量脓性物质 伤口自发裂开，有脓性引流液 伤口引流液培养阳性或革兰染色细菌阳性 手术医师注意到切口红肿或引流物流出，认定存在感染，敞开切口,手术部位感染,三.分类和诊断标准,四.易感因素患者因素：高龄、肥胖、吸烟、营养不良、贫血、免疫抑制、激素应 用及各种慢性疾病等医院因素：消毒、抗生素应用、环境管理、无菌操作、手术技术和持 续时间、植入物应用和输血等常见手术预防使用抗菌药物表,五.预防和处理措施,六.手术部位感染监测直接监测法：由外科医师、经培训护士或院感监控人员直 接查看手术切口部位发现手术切口感染的方 法，最准确，但敏感性差间接监测法：院感监控人员通过审查实验室报告、病历或 与基础护理提供者讨论无植入物的监测1个月；有植入物的监测1年,概念：CS又称筋膜间室综合征，系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间室内的进行病变，即由于间室内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,骨筋膜室综合征（CS）,延迟愈合：4-8个月后未愈合，但仍有愈合能力骨折不愈合：8个月后达不到骨愈合，形成假关节影响因素：全身因素和局部因素 全身因素：患者的代谢、营养、健康状况和活动状况 局部因素：骨折部的血供、感染的影响、软组织损伤程度、骨折 端软组织嵌入及质量方法的影响分型：血管丰富型（肥大型）和缺血型（萎缩型） 肥大型：象足形、马蹄形和营养不良性 缺血型：扭转楔形、粉碎性、缺损性和萎缩性,骨折延迟愈合和不愈合,影响因素：机械力学和生物学因素，包括微动、应力遮挡、液压、 假体工艺、磨损颗粒、金属原子等特征：疼痛-与活动有关，进行性加重，一般出现在臀部、髋部、 腹股沟及大腿和膝部 关节响声 交锁现象 早期松动多为感染（一年内）；晚期松动多为无菌性诊断：专科检查和X片等辅助检查处理：翻修手术,髋关节置换术后假体无菌性松动,影响因素：骨折疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、 假体穿透骨皮质等诊断：症状加辅助检查处理：限制负重、牵引、各种内固定、植骨及翻修术,髋膝关节置换术后假体周围骨折,病因：术中污染和术后血行播散致病菌：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌诊断：症状红肿热痛 实验室检查-关节穿刺，穿刺液送检，是诊断和 指导抗生素使用的最有效方法 X片等辅助检查治疗：消除感染、接触疼痛、最大限度恢复患肢功能,关节置换术后感染,概念：是指在正常情况下没有骨组织的软组织内出现成骨 细胞，并形成骨组织表现：早期局部明显肿痛，关节活动受限，晚期由于骨组 织形成，导致关节活动限制与骨化性肌炎的区别：后者是指肌肉组织由于损伤或者出 血，导致组织机化，形成硬结和挛 缩。诊断：症状加X片等检治疗：预防比治疗更重要 NSAIDs（非甾体类消炎药）药物使用、单剂量的 放疗和手术切除,异位骨化,脊髓和神经根损伤,脊髓损伤Frankel分级,感觉检查：检查身体两侧28个皮节的关键感觉点，每点检查痛觉和 触觉，按3个等级评定（0为缺失；1为障碍；2为正常）运动检查：检查身体两侧各自10对肌节的关键肌的肌力（共0-5级）括约肌功能和反射检查：判定脊髓是完全性还是不完全性损伤判断脊髓损伤平面的关键肌,临床表现 休克期：驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能 丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控 制 2-4周后：演变成痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱 反射亢进，并出现病理性锥体束征 胸段脊髓损伤变现为截瘫 颈段脊髓损伤表现为四肢瘫治疗：非手术治疗-合适的固定；激素冲击疗法；脱水 消肿；高压氧疗 手术治疗-解除脊髓压迫,病因：手术切口内异常的出血增多，引流不畅临床表现：切口部位的肿胀、疼痛，肢体感觉、肌 力的减退诊断：切口引流量异常，过少或过多 切口部位肿痛，感觉和肌力进行性减退 MRI提示血肿形成治疗：手术探查，止血，清除血肿压迫,脊柱术后出血及血肿形成,病因：医源性损伤和外伤性损伤临床表现：引流液异常增多，颜色为淡血性或清亮， 伴有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状， 翻身或抬头时加重治疗：硬膜囊修补；术后患者平卧位或头低脚高位， 切口处厚纱布压迫,脑脊液漏,临床表现：肢体肿胀、疼痛、发热辅助检查：血液学检查-D二聚体升高 彩超-最常用的方法 静脉造影诊断要点：患肢肿胀、皮温升高、局部压痛，辅助彩超及 静脉造影治疗：一般治疗-卧床制动、抬高患肢 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗,骨科大手术后下肢深静脉血栓形成,临床表现： 肺动脉阻塞表现：呼吸困难和气促 脑缺氧表现：昏厥、烦躁、嗜