胎儿发育异常及死胎

第十五章 胎儿发育异常 及死胎,第一节 胎儿宫内发育迟缓,胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR):孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。我国的发病率平均为639。IUGR围生儿死亡率为正常儿的4-6倍. IUGR影响儿童期及青春期的体格与智能发育。,病因 1孕妇因素 (1)胎儿遗传性疾病，21、18或13三体综合征，Turner综合征 (45，X0)，三倍体畸形等。 (2)营养不良、不均衡 (3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。(4)妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致1UGR。 (5)其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺锌，TORCH感染。 2. 胎儿因素 胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。 3胎盘、脐带因素 胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。,分类1内因性均称型IUGR 原发性，抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。特点：体重、身长、头径均相称，但小于该孕龄正常值。半数胎儿有先天畸形，预后不良。产后新生儿脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。2外因性不均称型IUGR 继发性，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。 3外因性均称型IUGR 母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。特点：身长、体重、头径相称，但均较小。60病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智力障碍。,诊断 1病史 高危因素，子宫增长较慢。2临床监测 宫高、腹围值连续3周无生长趋势，或均在第10百分位数以下者为筛选IUGR指标，预测准确率达85以上；胎儿发育指数=宫高(cm)3(月份+1)，指数在3和十3之间为正常， -3提示有IUGR的可能；孕晚期每周增加体重05kg。 3辅助检查 (1)B型超声诊断：胎头双顶径增长速度3周仅增加4mm，孕28周70mm，孕30周75mm，孕32周05，应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。 处理引产。宫口开大3cm时行颅内穿刺放液。临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小颅体娩出胎儿。,四、联 体 儿联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，性别相同。临床表现：相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式多见。不等联体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与双胎妊娠相区别。B型超声诊断不困难。处理原则：一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠，以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产术。,第三节 死 胎妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡，称死胎(fetal death)。胎儿在分娩过程中死亡，称死产(stillbirth)，亦是死胎的一种。 病因 宫内缺氧，遗传因素。1胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。 2胎儿因素 如胎儿严重畸形，胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合等。3孕妇因素 妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。,临床表现当胎儿死亡，孕妇自觉胎动停止，子宫不再继续增大，体重下降. 乳房胀感消失。胎儿死亡后约80在23周内自然娩出。若死亡后3周仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血(DIC)，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4周以上DIC发生机会明显增多；可引起分娩时的严重出血。诊断 自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，可考虑为死胎。辅助检查有：B超发现胎心和胎动消失。死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，,处理 引产：1、羊膜腔内注入依沙吖啶2、阴道放置地诺前列酮3、缩宫素静脉滴注4、米非司酮加