2017年17月住院智能网审情况分析

2017年1-7月住院医保智能网审扣款情况分析,肖雄 2017-12-28,1-7月总体情况,1-7月申报金额波动不大，最多的月份是3月份3311万元，最少的月份是2月份2740万元。扣款1月份最高170万元，4月份最低54.7万元，1-4月波动较大，5-7月呈逐渐下降趋势。申诉后最终扣款数1-7月基本持平略有下降，最高6月份15.8万，最低4月份11.1万元。,初审后“可疑待申述条目数”波动明显，由1月份的59263条下降为7月份的6400条，可能提示：我院医护人员逐渐适应了智能网审规则。,扣款项目分布,药品排名：多索茶碱（7%）胰激肽原酶（4%）托烷司琼（4%）塞来昔布（3%）莫西沙星（3%）金双歧（3%）法舒地尔（2%）,手术：腹腔引流术（14%）肠粘连松解术（9%）乳腺肿物穿刺术（5%）胸腔穿刺置管术（4%）输卵管切除术（4%）,护理：引流管引流（21%）特级护理儿科加收（18%）小抢救儿科加收（8%）I级护理儿科加收（6%）住院诊查费（6%）动脉置管护理（5%）血氧饱和度监测（3%）,检查检验：乙肝标志物（18%）四肢血管彩色多普勒检查（8%）淀粉酶测定（6%）纤维食管镜检查（5%）食管镜检查加收（5%）MRCP（4%）,扣款总额科室排名,科室扣款组成,腹腔引流术54%：重复收费。经皮选择性静脉造影术20%：超限定频次。腹腔恶性肿瘤特殊治疗11%：手术频次超过限定范围。,普外科二病区75101元,多索茶碱注射液31%：二线用药。莫西沙星注射液13%：二线用药。法舒地尔注射液8%：限肺动脉高压。,普外科手术操作,呼吸科50540元,呼吸科药品,科室扣款组成,托烷司琼17%：二线用药。艾司奥美拉唑注射液8%：重复用药。腺苷蛋氨酸7%：限肝硬化和工伤。鸦胆子油注射液6%：限中晚期肿瘤。,肠粘连松解术25%：限肠粘连患者、手术频次超范围。输卵管切除术18%：手术频次超规定范围。腹腔引流术15%：重复收费。阴式全子宫切除术10%：手术频次超规定范围。,消化科46166元,消化科药品,妇科手术操作,妇科45488元,科室扣款组成,胸腔穿刺置管术39%：手术频次超规定范围；骨移植术10%：手术频次超规定范围。特殊方法气管插管术6%：限颌面部手术、胸科手术、脊柱退行性病变（颈椎病变、脊柱炎）、高位截瘫、扁桃体手术，或儿童等患者使用。,ICU二病区35029元,普外科一病区38321元,ICU一病区39499元,肝胆外科39732元,风湿血液科41562元,心胸外科44319元,申诉成功率排名,消化科：主要是瑞苷、生长抑素、腺苷蛋氨酸等属于自费使用的没有点成自费；托烷司琼为二线用药；检查里面MRCP、食管镜量比较大，注意适应症。,中医科：主要是中药胰腺炎协定方中元胡、茵陈、栀子、丹参超总量控制直接扣款。科室从11月起已经调整了协定方组成，预期以后的扣款会减少。,皮肤科：主要是复方甘草酸苷注射剂限急慢性肝病和工伤保险，要是用于皮肤过敏等疾病申述是过不了的。,麻醉科：主要是托烷司琼、顺苯磺酸阿曲库铵这两个药申述过不了，前者限止吐二线用药，后者限阿曲库铵不耐受者，只要没有一线用药记录就申述不了。,产科：总扣款不高，为5861元，其中放弃申述1006元，占17.16%。腺苷蛋氨酸自费药品出院未点成自费。头孢硫脒为二线用药，病例中无一线药物记录。非肝炎（包括携带者）、手术、输血、透析患者查了输血或术前全套，其中的乙肝定量加收被判定为重复收费，应该开乙肝定性。,申述成功率低的原因简析,申诉失败的总扣款370486元，其中因为放弃申述（放弃、未上传资料）造成的扣款135659元，占36.61%。科室应该重视对申述的管理。,如何减少扣款和提高申诉成功率,医保智能网审规则内涵,现将药品、手术、检验检查、护理4项类别中扣款排名靠前的几种项目的网审规则及申诉时的注意事项介绍如下,多索茶碱（7%）,扣款原因-平喘药物二线用药，无一线药物使用记录,胰激肽原酶（4%）,限糖尿病致微循环障碍性疾病-直接扣款，没有申诉机会,托烷司琼（4%）,止吐药物二线用药，无一线药物使用记录,塞来昔布（3%）,限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者,莫西沙星（3%）,二线用药-被扣款中超过一半的原因是医院未上传任何资料或放弃申诉，凡是申诉了的绝大多数最后都没有扣款,法舒地尔（2%）,限蛛网膜下腔出血、肺动脉高压后患者在二级以上医院使用,腹腔引流术（14%）,剖腹探查术（医保目录叫剖腹探查术=我们叫腹腔引流术）与肠粘连松解术重复收费，很多科室申述时未上传图片资料,肠粘连松解术（9%）,肠粘连松解术限肠粘连的患者,乳腺肿物穿刺术（5%）,乳腺肿物穿刺术超限定频次(限每日不得超过1.3次),胸腔穿刺置管术（4%）,手术频次超过限定范围,输卵管切除术（4%）,手术频次超过限定范围,血氧饱和度监测超限定频次-超限定频次（指脉氧监测、血氧饱和度监测在同一天中收费总量不超过24小时）,抢救计价单位为日，按日收费,小抢救儿科加收（8%）,超限定频次（总次数超过住院总天数）,特级护理儿科加收（18%）,胃肠减压（引流管引流)超限定频次（有颅脑、胸腔、腹腔相关手术限每日2次，无则限每日1次）,引流管引流（21%）,血氧饱和度监测（3%）,挂靠收费,动脉置管护理（5%）,超限定频次（总次数超过住院总天数）,I级护理儿科加收（6%）,如何减少扣款和提高申诉成功率,患者不是肝炎（含乙肝病毒携带者）、手术、输血或透析患者，乙型肝炎表面抗原定量分析测定(HBsAg)加收与乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)属重复收费,乙肝标志物（18%）,超限定频次（限定频次（不得超过1次），四肢血管彩色多普勒超声每增加两根加收超限定频次（加收不得超过4次）,四肢血管彩色多普勒检查（8%）,超限定频次（除胰腺炎外，其余诊断限一次住院过程主项目与减收项目相加不得超过2次）,淀粉酶测定（6%）,纤维食管镜检查（5%）食管镜检查加收（5%）,重复收费（收过路费，实际上是食管镜无指征）,重复收费，