影像引导微创介入手术

影像引导微创介入手术-围术期安全,301疼痛科.路桂军,术中配合,一、微创介入术前准备,医疗安全,个体化评估操作风险,完善相关检查耐受评估,微创介入术前准备,术前患者准备,医疗安全是临床工作永恒的主题。医疗科技的发展影像引导微创介入已成为治疗终末期肿瘤的重要手段之一，如何提供安全舒适的条件，完善的术前准备是关键的一环。图像信息适时,11病人疾病的性质与严重程度 手术目的、患者生理条件、家属意见12医疗人员的业务能力与责任心 还要有一套完善的规章制度和操作规程。 13仪器与设备的正确使用 合理使用才能真正发挥其功效,1影响医疗安全的因素,2、手术操作潜在风险,1）术前未认真询问病史，（2）术前未做必要的体检和特殊检查，（3）急诊手术，时间仓促未做全面检查。,（1）血容量不足（2）心血管疾病的严重程度、心功能评估（3）呼吸功能评估（4）电解质和酸碱失衡的评估,（1）全身营养状况未改善（2）心血管疾病的处理不及时，心功能不佳（3）呼吸道感染未控制（4）低血容量术前未纠正（5）电解质和酸碱紊乱的纠正不满意,术 前 准 备,一、术前准备的重要性1、重视术前准备、降低手术风险、减少医疗纠纷、保护医患双方的安全。2、术前准备是否完善与病人围术期的并发症和死亡率密切相关，许多手术意外是在病人的病理状态未得到改善的情况下仓促手术发生的。3、充分的术前准备可提高病人对手术的耐受力，减少术后并发症，有利于病人康复。二、认真进行术前前访视对预防和应付术中中的突发事件提供良好的保证1、详细阅读病史，掌握病情2、了解重要器官的功能状态，判断病人对手术的耐受性3、进行医患沟通，取得合作4、了解手术方式和要求5、制定围术期方案6、若发现特殊病情应与家属者联系，必要时推迟手术三、完善术前准备1、术前尽力改善病人的营养状况2、纠正紊乱的生理功能3、治疗并存疾病，使病人的重要器官功能尽可能处于最佳状态术前准备主要由医生在病房进行，对重症病人术前可进行多科会诊。,3、临床监测,1 高血压病人的术前准备,我国高血压防治处于三高（高发病、高致残、高死亡）和三低（低知晓、低治疗、低控制）的状态。 高血压患者的术中风险与病史成正比，特别是未经治疗的高血压病人危险性更大。,二.特殊患者的术前评估,1 高血压病人的术前准备,术前准备： （1）完善必要的各项检查， （2）专科协诊抗高血压治疗， （3）除急诊手术，一般应在高血压得到控制后进行。主张抗高血压药用到手术日 （4）合并冠心病者，术前应准确评估其心脏受损程度， （5）术前准备重点是调整心肌氧供氧耗的平衡、改善心功能。 （6）有心梗史者择期手术应尽量推迟至心梗后6个月（再梗塞率为56）进行，至少3个月（再梗塞率为1118）后。 （7）术中控制性低血压水平的“安全限”在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血溶血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。,二.特殊患者的术前评估,2 老年手术病人的呼吸功能变化,老年麻醉成败的主要关键在于按照老年人的生理、病理特点，麻醉前正确评估病情，（一）老年呼吸系统功能变化随年龄增长呼吸系统发生进行性老化现象老人肺。1、肺通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，呼吸储备功能显著下降。2、肺VQ比例失调导致PaO2降低，围术期易出现低氧血症甚至呼吸衰竭。3、由于自身呼吸道防御和免疫功能的减退，易并发呼吸道感染。4、呼吸调节中枢对缺氧和高CO2增加通气反应的能力减弱，易发生呼吸抑制。,二.特殊患者的术前评估,2 、老年呼吸功能变化,（二）术前准备和评估 1、肺危险性评估尤其注意以下几方面： （1）随着年龄递增，肺活量减少，70岁时肺活量约减少40。（2）吸烟史 吸烟20支日，10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍；肺部氧摄取率降低，可发生低氧血症。（3）过度肥胖 肥胖者限制胸廓扩张，通气量下降，术后易发生呼吸系统并发症。（4）肺部疾病 老年人合并肺部并发症者较多，大于70岁者，约50存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病 、肺心病等，慢性阻塞性肺病是术后并发呼吸衰竭的主要原因。（5）术前应了解有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的主要临床指标。,二.特殊患者的术前评估,2、老年呼吸功能变化,2、术前准备 改善呼吸功能，提高心肺代偿能力， （1）戒烟 减少呼吸刺激和气道分泌物；降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄取；降低肺部并发症。 （2）控制呼吸道感染，清除气道分泌 （3）施行呼吸锻练。 （4）解除支气管痉挛。,二.特殊患者的术前评估,3 老年心血管系统功能变化,1、随着年龄的增长，心血管系统的结构和功能发生老化退变。 2、老年人常合并心血管疾病，如动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化导致脑血管意外。3、合并其他系统如慢性呼吸道和肾脏疾病，加重对心血管系统的影响。 4、心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常见的死亡原因。,二.特殊患者的术前评估,3 老年心血管系统功能变化,（四）术前准备和麻醉前评估1、对老年人围术期心血管功能的评估目的在于了解心脏的储血能力和对微创治疗危险性的预测。 （1）心脏储备能力和代偿能力降低，所以心血管系统对麻醉和手术创伤的应激代偿能力明显减弱。 （2）心功能评分法预测心脏病人行非心脏手术时的危险因素。 年龄70岁，围术期心脏原因死亡危险增加10倍； 老年急诊手术，心脏并发症增加4倍。 合并冠心病者应详细了解有无心绞痛史、发作情况、治疗效果；有无AMI史、距本次手术时间。 合并高血压者应了解其高血压严重程度，血压控制情况，有无靶器官损害。 重度高血压和难以控制的严重高血压并伴有靶器官损害者，围手术期危险性明显增加。 （3）心血管功能检查 ECG，Holter监测，心脏超声检查，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白放射性检查等。,二.特殊患者的术前评估,3 老年心血管系统功能变化,2、术前准备 尽可能改善心功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力，减少围术期并发症和死亡率。（1）改善全身状况，维持内环境稳定。（2）控制高血压。（3）改善冠心病人心肌缺血状况,预防围术期发生心肌梗死或再梗死。（4）控制心衰、改善心功能，处理心律失常。,二.特殊患者的术前评估,4 老年糖尿病,1、随增龄胰岛功能减退，胰岛细胞减少，糖耐量降低。2、老年糖尿病，常伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化，心血管并发症是老年糖尿病病人的首位死亡原因。3、手术前前必须详细了解病情，糖尿病的严重程度、血糖控制效果、有无糖尿病并发症、高脂血症等，最后做出手术风险评估。4、术前应由内科医师指导控制血糖并预防糖尿病并发症的发生。围术期不能仅重视单纯的血糖控制，同时要尽可能控制各种危险因素，以保证手术的顺利进行。,二.特殊患者的术前评估,三 放射介入治疗术中配合,“麻” “醉” “ 麻醉”临床上对周围神经的阻滞产生的效果麻疼（躯体不良感受）各种全身麻醉药作用于中枢，产生的意识模糊乃至消失醉痛（主观不愉快）麻醉=神经阻滞与全麻相结合,放射介入治疗术中麻醉要求,良好的镇静操作无痛生命体征平稳维持机体内环境稳定,术中常用药物,1、血管活性药物 多巴胺、 麻黄碱 、硝酸甘油 、乌拉地尔、 阿托品 、美托洛尔 、肾上腺素2、镇静 咪唑安定 、氟哌利多3、止痛 氟比洛芬酯 、酒石酸布托啡诺 、芬太尼4、抗变态反应药物 地塞米松、甲强龙5、局部麻醉药 盐酸利多卡因、盐酸罗哌卡因,四、氩氦刀治疗围术期安全,氩氦刀适用于早 中 晚各期实体性肿瘤的治疗，尤其是那些失去手术机会的中晚期肿瘤可起到减轻肿瘤负荷、摧毁肿瘤组织细胞。,肝脏,肺,肾上腺,肌肉,低体温对机体的影响,1,2,3,4,SPO2的影响氧和血红蛋白曲线左移，组织利用氧减少，因此血氧饱和度随之下降，,内脏血流减慢药物在肝脏内的代谢时间延长,肾脏排泄的药物半衰期随之延长,抑制心肌收缩力心脏意外的发生率增加55% 抑制免疫增加感染机会,对凝血的影响 对凝血功能的影响涉及到凝血反应的各个环节 ,血量明显增,1、肝脏氩氦刀治疗,围手术期 并发症的处理术中： 建立静脉通道,连接心电监护仪,严密监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征并记录,给予氧气吸入(23 L/ min) 。(1)疼痛：以穿剌部位及肝区多见，手术当日明显，13天后逐渐减轻，疼痛明显时给予加巴喷丁0.1 tid 盐酸曲马多50mg bid，消除紧张焦虑等不良情绪;(2)出血：术区出血主要原因是冷冻治疗时部分血管损伤，可给予静滴止血药，绝对卧床24 h;(3)寒战、恶心呕吐：冷冻时间相对过长或个体过于单薄，在术后出现寒战，但体温下降不明显，给予保暖即可。半小时后可自行停止。恶心呕吐与手术刺激相关 给予盐酸托烷司琼5mg静滴， (4)肝功能损伤：主要为肝功能指标升高，出现黄胆、轻度腹水，予以保肝、退黄、利水等对症处理，一周内均可恢复正常。,原发肝癌,治疗后5个月，肿瘤完全吸收,1、肝脏氩氦刀治疗,术后：指导患者卧床休息，监测生命体征，观察患者是否恶心、呕吐等症状。术后持续吸氧2472 h。术后禁食，6 h后给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。注意患者腹部切口情况，观察有无渗血，疼痛。术后输液、保肝、对症治疗。术后24-48小时复查床旁超声，监测肝脏功能。术后出院指导 在病情和体力允许的情况下，可适量活动，但切记过量、过度运动，多食营养丰富均衡饮食，伴有腹水者，限制食盐摄入量，定期随访。,1、肝脏氩氦刀治疗,不良反应发生情况（n=227)不良反应 例数 发生率（%）发热 208 91.6 皮肤冻伤 97 42.7恶心呕吐 76 33.5高血压 56 24.6室性早搏 48 21.1窦性心动过缓 26 11.5冷休克 6 2.6肠梗阻 3 1.3,1、肝脏氩氦刀治疗,1.2 对上述并发症围手术期干预措施。（1）术后倦怠发热评估分析：氩氦刀致组织细胞坏死、周边组织水肿渗出，刺激机体而产生发热，抗生素治疗无效。措施加强术中无菌操作，对症处理对38.0以下可进行临床观察，以上者可口服新黄片2片，效果欠佳的可给予消炎痛栓50mg纳肛。 （2）皮肤冻伤的评估及处理：出现在手术中，主要是治疗过程中氩氦刀与皮肤表面接触而引起，多表现为度和 度冻伤。制作中心开孔与氩氦刀大小相近的纱布高压消毒后置于氩氦刀与皮肤接触之间减少接触面积； 度冻伤：保持局部干燥，安尔碘消毒。 度冻伤：在处理 度冻伤基础上，用5-6升/分浓度氧气吹冻伤处，3-4次/天，每次10分钟。穿宽松棉质的衣服，减少摩擦。（3）恶心呕吐的评估及处理：多于手术的当日发生,考虑与麻醉镇痛药物副反应及微创操作有关。给予饮食指导，进食清淡易消化食物；术前2h不要进食，术后1小时方可进流食；术中根据情况给予盐酸托烷司琼静滴以预防恶心症状。,1、肝脏氩氦刀治疗,（4）围手术期高血压原因的评估及处理：精神紧张、焦虑、夜眠较差，导致抑制平衡失调， 使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压上升。其次术中应激反应 ，导致血压短期反应性增高。术前做好心理疏导，消除患者紧张情绪；术前晚上给予地西泮5mg口服，保证患者睡眠；术前15分钟给予咪唑安定1mg iv，氟比洛芬酯50mgj静滴达到镇静、止痛作用；必要时乌拉地尔控制降压并连续监测。（5）引起心率失常的评估及处理：原因与精神紧张、恐惧治疗有关。分析原因为进针时刺激胸膜产生剧痛，迷走神经兴奋，产生窦性心动过缓且冷冻冰球较大，融化后使一时有肝静脉回心血流温度降低所致。术前做好心理疏导，消除患者紧张情绪；术前给予地西泮10mg肌注，达到镇静作用。术中注意保暖，密切观察患者反应。,1、肝脏氩氦刀治疗,（6）引起肠梗阻的评估及处理：分析原因：术前肠道清洁不够充分；疼痛、24h卧床影响胃肠蠕动；含吗啡类阵痛剂及术中硫酸阿托品的使用降低了肠蠕动，密切观察术前1d和手术当日协助患者保持大便通畅，必要时可清洁灌肠，术后36h未排便者给予清洁灌肠。（7）引起冷休克的评估及护理：常表现为寒战，肢体温度低 脉搏细速，血压下降，呼吸困难等。通常冷冻范围较大所致，冷休克的发生与术中冷冻范围呈正比关系。术前常规放置静脉留置针，保证术中液路通畅；术中开放温毯保暖，合理调节室温；持续低流量吸氧3升/分，加强监测观察四肢末梢循环。,2、肺肿瘤氩氦刀治疗,术前30分磷酸可待因15-30mg口服备双腔气管导管入室咪唑安定1mg iv 鼻导管吸氧 充分局麻，术中监 测spo2 血压 脉搏 体温 调控各参数在正常范围术中监测患者双肺换气功能，及有无气道刺激症状，防止呛咳。术后平卧六小时，持续吸氧 生命体征监测，并给予抗炎 止血 镇痛用药。,2、肺肿瘤氩氦刀治疗后并发症防治,1、发热 发生率为30-50%，体温在37-38，多数为3-5天2、咯血 发生率较高多数一周内停止与穿刺、冷冻相关 。3、胸腔积液 注意区分液体性质， 肿瘤大且靠近肺表面冷冻后可有较多渗出，量大且出外血性渗出可穿刺引流并同时注入卡铂100-200mg(羟基喜树碱10mg)4、气胸 气胸肺压缩20%伴明显的胸闷气急感-抽气或闭式引流,2、肺肿瘤氩氦刀治疗后并发症防治,5、皮下气肿老年人皮下组织疏松，胸壁较薄或术中术后剧烈咳嗽，量少可自行吸收。6、疼痛 术中壁胸膜冻伤，穿刺针道贴近肋间神经，7、肺动静脉损伤出血 肿瘤牵张冷冻后组织变脆出血,3、嗜铬细胞瘤氩氦刀治疗围术期安全,嗜铬细胞瘤患者，由于这高的儿茶酚胺的分泌，使血管长期处于收缩状态，血压虽高，但血容量往往不足。目前多彩用肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明剂量1020mg，每日23次，用26周。肾上腺素能受体阻滞剂心得安10mg，每日23次，术前服1周左右，可防止手术中出现心动过速和心律紊乱。氩氦刀治疗与常规手术切除血压波动规律不同,4、氩氦刀治疗后周围组织损伤,1、