结核性脑膜炎

,病例讨论,神经内科2017.12.19,病例特点,1、患者姓名：李名松，性别：男，年龄：60岁。2、主诉：头痛伴发热2周3、现病史：患者2周前无明显诱因咳嗽，少量咳痰，伴发头痛，双侧颞部显著，钝痛，感乏力，午后低热、盗汗，食欲减退，自认为“感冒”，自服“感冒药”（具体药名、剂量不详）治疗5天，咳嗽咳痰较前好转，头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就诊，予以输液治疗3天（具体治疗经过不详），头痛无明显改善。出院回家休息3天，头痛仍缓解不明显，2天前到我院呼吸内科门诊就诊，考虑“上呼吸道感染”，予以奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗，头痛未缓解患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，体力欠佳，体重未见明显变化。,病例特点,4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。5、查体：体温:36.7，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血压:140/80mmHg。神志清楚，吐词清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称，肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。,病例特点,6、辅助检查a血常规：白细胞计数 5.11109/L，淋巴细胞计数 0.76109/L，单核细胞计数 0.95109/L，b血沉 19mm/H；c降钙素原 0.22ng/mLd电解质2017-12-09，钠 126mmol/L，总钙 1.94mmol/L，氯离子89.8mmol/L；2017-12-10，钠 122mmol/L，总钙 1.97mmol/L，氯离子 89.2mmol/L；PPD（-）,病例特点,胸部CT未见明显感染灶颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常，考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多T1强化.aviMRI-T2.avi,病例特点,脑脊液结果，压力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均阴性。,病例特点,入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能治疗：初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效 后期停用抗感染治疗，加用抗结核治疗，患者头痛明显改善,病例特点,结核性脑膜炎支持依据：头痛伴发热2周，有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。脑脊液细胞数高，以淋巴细胞为主，蛋白高，糖氯低。抗结核治疗有效不支持依据：否认结核病史，PPD试验（-），脑膜刺激征（-），胸部CT未见肺结核病灶，颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。,结核性脑膜炎诊断标准,结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%50%左右。, TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题,TBM的诊断,1. 临床依据2. 脑脊液依据3. 脑影像学依据4. 其他部位结核依据,临床上常用TBM诊断依据,临床依据： 结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。,临床上常用TBM诊断依据, 约1/3不典型 多数压力增高，可达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L, 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常,脑脊液,临床上常用TBM诊断依据, 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时,影像学,临床上常用TBM诊断依据, 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为： i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段,病原学依据,临床上常用TBM诊断依据,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,2009专家共识诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分, 临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分 （最大分=6分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分,多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%3. 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86% ，-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）4. 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息,结核性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分 （最大分=4分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分（最大=4分）,1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/L，（50-450/L）,淋巴细胞占优（50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM i 外观清亮 ii 细胞数900-1000L iii 中性粒细胞少于30-75% iv 蛋白浓度高于1g/L3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分 （最大=6分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分,1. 影像学证据很重要，但并非必须2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有74%,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据 （最大分=4分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据,1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，,2009专家共识诊断标准,TBM诊断分为4个类型,结核性脑膜炎2009年诊断标准,临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征： 头痛、 易激惹、 呕吐、 发热、 颈强直、 抽搐、 局灶性神经功能缺损、 意识障碍或倦怠,结核性脑膜炎2009年诊断标准,确诊的结核性脑膜炎,结核性脑膜炎2009年诊断标准,很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备,结核性脑膜炎2009年诊断标准,可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备,疑诊TBM,结核性脑膜炎诊断分类图,腰椎穿刺,脑CT/MRI,确诊TBM,很可能的TBM诊断评分10/12,可能的TBM诊断评分6-9/6-11,无TBM：其它替代诊断,结核性脑膜炎2009年诊断标准,与先前的诊断标准相比：1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,对治疗的意见： 由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为