急性腹泻的诊治

,急性腹泻的诊治,杭州市西溪医院谌翠容,腹泻概述,排便次数：增加3次/日粪便的性状异常，可为稀便、水样便或带有粘液脓血量：总量增加200克/日根据病程分急、慢性腹泻病程2周以内急性腹泻病程2月以上慢性腹泻2周-2月迁延性腹泻,腹泻分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、内分泌性、抗生素相关性、过敏性、中毒性病程：急性、慢性性状：水样、脓性、血性,腹泻产生的原因,炎症型腹泻：常伴有发热，粪便多为粘液便或脓血便,分泌型腹泻：病人多不伴有发热，粪便多为稀水便,腹泻诊断思路,病史,体格检查,实验室检查,腹泻的诊断-病史,流行病学发病是散发、流行、地方性发病季节传染病接触史水源食物污染,腹泻的诊断-病史,起病和病程起病急，病程短或伴有发热，腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒慢性腹泻起病缓慢，病程长多为慢性感染，非特异性炎症，吸收不良或肠道肿瘤,腹泻的诊断-病史,腹泻次数及粪便性质急性腹泻大便次数可达10次以上,粪便量多而稀细菌感染初为水样,后为粘液血便或脓血便阿米巴痢疾的粪便为果酱样,腹泻的诊断-病史,伴随症状腹泻与腹痛的关系急性炎症性腹泻常有腹痛小肠疾病腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解结肠疾病疼痛多在下腹，便后可缓解或减轻分泌型腹泻常无明显腹痛,腹泻的诊断-病史,伴随症状腹泻与发热的关系伴高热者多见感染性腹泻，小肠恶性淋巴瘤伴低热者见克隆氏病，非特异性溃疡性结肠炎，肠结核，霉菌性肠炎里急后重、便意频繁，脓血便或粘液便、左下腹部压痛，病变考虑在直肠、乙状结肠，考虑细菌性痢疾,腹泻的诊断-病史,某种疾病常有腹泻，如甲亢，放射性肠炎，糖尿病性肠炎，尿毒症性肠炎，肠易激惹综合征直肠附近的疾病引起腹泻为假性腹泻如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿,腹泻的诊断-病史,腹泻与进某种食物有关者多与食物过敏有关，如乳糖不耐受者，药物引起的腹泻集体发生的腹泻多为食物中毒、化学药物中毒,问诊要点,腹泻的起病,大便的性状和臭味,腹泻的伴随症状,同食者群集发病的历史,腹泻加重和缓解的因素,病后一般情况的变化,体格检查,消瘦：胃肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征皮疹或皮下出血：败血症，伤寒或副伤寒，过敏性紫癜，麻疹，变态反应肠病关节痛或关节肿痛：炎症性肠病，肠结核，结缔组织病，局限性肠炎包块：胃肠道恶性肿瘤，肠结核，克罗氏病，血吸虫性肉芽肿重度失水：霍乱副霍乱，细菌性食物中毒尿毒症,实验室检查,粪便性状水样大便：肠毒素大肠杆菌，金葡菌食物中毒米汤样大便：霍乱副霍乱血水样大便：嗜盐杆菌性肠炎脓臭样大便：急性坏死性肠炎脓血便：细菌性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎果酱样大便：阿米巴痢疾或炎症性肠病海水样蓝或蛋花汤大便：伪膜性肠炎,实验室检查,大便常规：可观察红白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵大便细菌培养：确诊血常规及CRP生化检查可了解脱水情况，必要时血气分析结肠镜检查,急诊治疗-原则,调整饮食病因治疗支持及对症治疗液体及电解质的补充,急诊治疗-病因治疗,抗生素治疗病毒性肠炎：不需抗生素使用，如轮状病毒细菌性肠炎:应早期使用抗生素喹诺酮类或三代头孢菌素过敏性腹泻可酌情使用糖皮质激素耐受不良性腹泻去除不能耐受的成分,仅有腹泻，一般情况良好，无脱水，吃软食，流食，易消化食物或口服补液适当补充B簇维生素维持水电解质，酸碱平衡,急诊治疗-支持治疗,对非感染性腹泻，严重失水可考虑用止泻药，感染性腹泻一开始不用止泻药止泻药注意严格掌握指征，不能排除感染者慎用，短期使用,急诊治疗-对症治疗,解痉止痛一般不用，但对腹泻伴功能性及痉挛性腹痛难忍者，短期使用抗胆碱药6542、阿托品微生态制剂,急诊治疗-对症治疗,脱水程度判断,急诊治疗-补液疗法,口服补液：适用于轻中度脱水，呕吐不重，无腹胀轻度50-80ml/kg中度80-100ml/kg8-12小时补足累积损失量少量多次,急诊治疗-补液疗法,ORSORS含钾20mmol/L(0.15%)，如低钾需额外补钾ORS含HCO330mmol/L，如酸中毒需额外纠酸病毒性肠炎时需稀释使用，以免电解质过量，病毒性肠炎时大便钠50mmol/L，而ORS钠90mmol/L,急诊治疗-补液疗法,静脉补液：适用于中重度脱水，呕吐、腹胀严重，口服补液无好转补液原则：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖三补：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱,急诊治疗-补液疗法,静脉补液-第一天补液补液总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量轻度90-120ml/kg中度120-150ml/kg重度150-180ml/kg,急诊治疗-补液疗法,静脉补液-按脱水性质等渗：1/2张含钠液(2:3:1液）低渗：2/3张含钠液（4:3:2液)高渗：1/3-1/5张含钠液混合液张力组成0.9%氯化钠：葡萄糖：1.4%碳酸氢钠,急诊治疗-补液疗法,静脉补液扩容阶段：重度脱水或中度脱水有循环衰竭者液体选择：2:1等张含钠液或生理盐水总量不超过300ml速度：30-60min输完,急诊治疗-补液疗法,静脉补液补充累积损失量:扩容后或不需要扩容者补充量：约为总量的1/2液体选