华法林的正确使用-药学部用药教育PPT参考幻灯片

华法林的正确使用,上海交通大学医学院附属新华医院药学部临床药师李平,1,1,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,2,2,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,主要内容,3,3,华法林药品的性状,我院药房供应的华法林品规信谊制药2.5mg白片Orion3mg蓝片,4,“住手！我能再试试华法林吗？”,华法林曾经的“毒药”,5,5,Warfarin:SignificantProblemsforRats!,6,凝血因子,药理作用机制,活性结合于磷脂表面,1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗,对抗维生素K,7,7,华法林疗效的个体差异大,CourtesyofFelixW.FruehUSFDA,8,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,9,9,与华法林相互作用的食物和药物,10,10,与华法林相互作用的食物和药物,11,11,华法林的个体差异,基因多态性已经商品化的CYP2C9和VKORC1药物和食物不是禁忌证需要调整剂量和加强监测,12,12,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,13,13,初始剂量,首次给药后2-7天出现抗凝作用建议中国人的初始剂量为1-3mg不建议给负荷剂量不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常在2-4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低门诊使用，监测不方便老年和具有出血危险患者,14,14,治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。,剂量调整,15,15,患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。最近3次连续测定的INR为2.11.82.5是否需要调整剂量？,华法林的剂量调整,16,16,患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调整药量？,华法林的剂量调整,17,17,患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调药？华法林剂量调整必须小剂量，慢慢调，需严格遵医嘱，切忌随意大幅度加减量一般调整幅度加减1/4片(25%)，一周后能观察疗效。,华法林的剂量调整,18,18,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,19,19,抗凝强度的监测,INR=病人PT值（积）/正常PT均值（积）ISI经过ISI校正后，不同实验室的结果可比ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。,20,20,INR最佳范围,INR,临床事件,抗凝,出血,药物,药物,2.0to3.0,治疗窗,21,21,22,ACCP华法林治疗和管理指南,华法林的监测频率,23,23,华法林严重出血的发生率,平均每年1.2%,严重出血发生率（%每年）,24,24,华法林的禁忌证,下列情况下暂不宜应用华法林治疗：围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,25,25,如何处理出血？,较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。,26,26,INR异常升高的处理建议,27,27,抗凝治疗的管理,抗凝门诊1患者手提式自我监测仪2,3计算机辅助4,5提高抗凝治疗质量减少出血,1ArchInternMed1998;158:1641-72ThrombHaemost2000;839:661-53Lancet2000;356:97-1024Lancet1998;352:1505-95ThrombHaemost2000;83:849-52,28,28,药学部华法林基因检测技术,29,FrequencyofVKORC1AllelesinVariousPopulations,Sconceetal.Blood2005,Yuanetal.HumanMolGenetics2005,Schellemanetal.ClinPharmacolTher2007,MontesetalBrJHaemat2006,30,药学部华法林基因检测技术,31,项目优点：快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,32,32,长期口服抗凝治疗的心血管疾病,心房颤动人工心脏瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其他,33,33,为什么用华法林抗凝？-静脉血栓和心腔内血栓的区别,动脉血栓,静脉血栓,血流速快,血流速慢,34,34,如何预防房颤相关的卒中？,有效治疗心律失常药物治疗控制心室率或节律控制电复律射频消融或外科迷宫手术抗栓治疗预防心腔内血栓形成抗凝药物：华法林，肝素抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷治疗卒中的危险因素高血压和糖尿病,35,35,华法林预防房颤卒中的研究,荟萃分析显示与安慰剂比较，卒中危险下降64%与阿司匹林比较，卒中危险下降38%与双重抗血小板治疗的研究提示卒中危险下降72%严重出血风险相似在高龄老年人的研究提示与阿司匹林比较，卒中危险下降54%与阿司匹林比较，严重出血风险没有增加,36,36,根据CHADS2评分选择抗栓治疗,充血性心力衰竭左心室功能障碍（CHF/LVdysfunction）+1高血压（Hypertension）+1年龄75years（Age）+2糖尿病（Diabetesmellitus）+1既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（PriorStroke/TIA/TE）+2,Cammetal.2010,37,37,2%华法林,中国心房颤动抗栓治疗现状,60%无抗凝,阿司匹林38%,胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36%非抗凝,人群流调住院病人,38,38,静脉血栓栓塞的预防和治疗,高危住院病人的预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重病人DVT/PE长期治疗,39,39,VTE长期抗凝治疗策略,可逆性VTE首发,首次特发性VTE,癌症患者VTE,3个月6个月12个月长期,*可能需要长期治疗,VTE复发,具有血栓倾向,40,40,人工心脏瓣膜,多数机械瓣膜INR2.53.5生物瓣INR2.03.0主动脉瓣二叶式机械瓣INR2.03.0,瓣膜类型,ESC,第一代INR3.04.5,第二代二尖瓣INR3.03.5主动脉瓣INR2.53.0,ACCP,41,41,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,42,42,妊娠期间的抗凝,肝素/低分子肝素,早期*中期晚期38周,华法林,华法林,肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天,*胚胎病中枢神经系统病变和出血,肝素/低分子肝素,43,43,冠心病伴房颤的抗凝,44,44,新型抗凝药物,TFPI(tifacogin),FondaparinuxIdraparinux,利伐沙班LY517717YM150DU-176b,Ximelagatran达吡加群,口服,静脉,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123),TTP889,45,45,华法林,ApixabanDabigatranRivaroxaban,新型抗凝药物,费用瓣膜病特异性拮抗剂肾功能不全合并用药和药物转换,46,46,常见问题,1.我有冠心病和少量腔隙灶，需要吃华法林抗凝活血吗？华法林的抗凝作用主要适用于房颤、心脏瓣膜病（风心病）、下肢静脉血栓、肺动脉栓塞、心胸外科手术、骨科关节手术（如髋关节置换术）等患者的抗凝。单纯的冠心病、老年脑腔隙灶患者并不需要使用华法林。,47,47,常见问题,2.为什么每次来开华法林医师都要开验血单？华法林的药量不能多也不能少，药量太少没有活血作用，药量太多又会导致出血，医生每次开药前都要看一下你的华法林疗效是否达标。具体目标视不同病情由医生为您制定，一般控制在INR23左右。,48,48,常见问题,3.听说吃华法林要忌口，那些东西不能吃？华法林是西药，没有绝对的忌口，但确实很多食品、药品会影响华法林的疗效，猪肝、菠菜、西兰花、人参、绿茶、芥兰等富含维生素K的食品会减弱华法林疗效，葡萄、菠萝、柚子、大蒜会增加华法林的疗效。上述食品不是绝对忌口，都可以吃，但不要一次吃太多，不要过于偏食就行。华法林和胺碘酮等药品也有相互作用，因此您每次看病都要主动告诉医生和药师，您正在服用华法林，医生和药师会考虑你的病情为您调整治疗方案的。,49,49,常见问题,4.听说华法林有进口和国产的，还有一种不要验血的华法林替代品，那种好？进口华法林是蓝药片，3mg，国产信谊制药华法林是白药片，2.5mg，药量不一样。您原先吃哪种现在就继续吃，不要随意更换厂家，另外掰药片的时候要沿着刻痕小心掰，最要用带有刀片的分药器切割。目前在上海,华法林的替代品主要有达比加群、利伐沙班，新药的部分疗效与华法林相当，但是价格较贵,适应症有限。利伐沙班只能用于骨科手术后短期抗凝，而达比加群目前仍为自费药品。,50,50,结论,华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用小剂量起始，逐渐增加剂量规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全抗凝治疗同时应避