颅脑损伤

颅 脑 损 伤,外三科 徐兴旺,复习神经系统解剖,正常脑的分区,正常颅脑外观（外面观）,正常颅脑外观（颅底）,正常颅脑血液供应,颅脑的分层,颅脑的分层,头皮,矢状窦,颅骨,硬膜,脑实质,颅脑的大体结构（矢状位）,大脑半球,脑干,小脑半球,正常颅脑CT,正常颅脑MRI,颅脑损伤,颅脑损伤是一种常见性损伤，约占全身损伤的1015%，而且死亡率和致残率较其他部位的损伤为高。对家庭和社会造成很大的负担，因此预防和减少外伤的发生，提高临床的诊断水平和降低病残率是关键。,颅脑损伤的分类：,按头皮、颅骨、硬膜是否完整或向外界开放分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤 。,闭合性颅脑损伤,1.头皮伤 2.颅骨骨折 3.脑损伤 4.颅内血肿,头皮损伤,(1)头皮下血肿 1.头皮血肿 (2)帽状腱膜下血肿 (3)骨膜下血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤,头皮血肿的CT表现,头皮血肿,颅骨骨折,线形骨折 凹陷性、粉碎性骨折 颅底骨折,颅骨骨折,线形骨折,线形骨折,线形骨折,凹陷性骨折,颅底骨折,颅底骨折,颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,颅脑损伤发生的机理,（一）直接损伤 1加速性损伤（打击伤） 运动着的物体打击头部，脑损伤多发生在着力点部位； 2减速性损伤（对冲伤） 运动着的头部撞击在静止的物体上，如后仰跌倒，枕部着地，损伤在着力点处及着力点对侧，而以对侧脑损伤较重，其机理：由于颅骨和脑组织在同时运动中，颅骨突然受阻停止运动，而脑组织因惯性继续向前运动，瞬间造成局部负压空间，而致脑损伤。,颅脑损伤发生的机理,1加速性损伤（打击伤） 运动着的物体打击头部，脑损伤多发生在着力点部位。,颅脑损伤发生的机理,2减速性损伤（对冲伤） 运动着的头部撞击在静止的物体上，如后仰跌倒，枕部着地，损伤在着力点处及着力点对侧，而以对侧脑损伤较重，其机理；由于颅骨和脑组织在同时运动中，颅骨突然受阻停止运动，而脑组织因惯性继续向前运动，瞬间造成局部负压空间，而致脑损伤。,颅脑损伤发生的机理,颅脑损伤发生的机理,颅脑损伤发生的机理,（二）间接损伤 指外力作用于头部以外部位造成的脑损伤。（1）颅骨和脊柱连接处损伤；（2）挥鞭样损伤。,脑损伤,脑震荡 脑挫伤 脑裂伤 脑干损伤 弥漫性轴索损伤,脑震荡,脑震荡是颅脑损伤最轻的一种，其特点是头部受伤后立即发生短暂的脑功能障碍，经过较短的时间后可以自行恢复。,脑震荡,病理 大体解剖和病理组织学上均未发现病变，在电子显微镜下可见线粒体肿胀，推移，神经元轴突肿胀并有间质水肿。还有学者通过对脑震荡昏迷期的临床观察认为脑震荡可能由于惯性负荷剪应力的作用而引起中线结构如脑干、间脑，延髓受损伤，导致昏迷及血管神经中枢及神经功能失调，是一种轴索损伤的病理生理变化的表现。,脑震荡,临床表现：短暂性昏迷30分钟；有头痛、呕吐症状及逆行性健忘（受伤经过或伤前事情不能记忆）；无阳性体征及脑脊液变化。 治疗：休息；对症治疗。 临床上不要轻易下脑震荡诊断，或脑震荡后遗症之诊断，即使有脑震荡也要采用非直接的或如颅脑损伤（轻度）以免加重病人的思想负担。,弥漫性脑轴索损伤,属于惯性力所致的弥散所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。,弥漫性脑轴索损伤,受伤原因 多为交通事故伤，少数为坠落伤，是头部处于运动状态下，头部加速性或减速性旋转运动引起的脑深部剪切力损伤。 意识障碍 弥漫性脑轴索损伤有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。有4%32%的病人可有中间清醒期，部分病人呈去皮质强直状态。 瞳孔表现 34%51%的病人有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等。,弥漫性脑轴索损伤,影像学改变 早期可见大脑皮质与白质交界处点片状出血病灶，其次胼胝体、脑干、基底节内囊区域及三脑室周围出血病灶，并可呈现弥散性脑肿胀、蛛网膜下腔了血及脑室内出血，损伤后期可见脑实质萎缩，大脑、脑干、小脑局限性低密度病灶。MRI检查可发现小的、多发的非出血性病灶。,脑挫裂伤,病理变化 脑挫裂伤的主要病理变化是脑组织碎化，坏死，出血和水肿，凡脑组织浅层和深层有散在点状出血并有静脉淤血，脑组织水肿者称为脑挫伤，凡有软脑膜、血管及组织断裂者称脑裂伤。,脑挫裂伤CT表现,脑挫裂伤,脑挫裂伤,临床表现：依其损伤部位、程度和范围有关。 意识障碍；局灶体征；生命体征变化；脑膜刺激症；精神症状。,脑挫裂伤,脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，除非颅内继发性血肿形成或难以控制的颅内高压需作外科手术处理。,脑挫裂伤,（一）非手术治疗措施1、不论脑挫裂的严重程度如何，均需密切观察意识，瞳孔、肢体活动、血压、脉搏、呼吸、体温的变化，及时进行必要的辅助检查。3、脱水降低颅内压。4、激素的应用5、亚低温治疗6、注意水电介质酸碱平衡，保持呼吸道通畅。7、抗癫痫药物治疗,脑挫裂伤,（二）手术治疗 当有继发性损害引起颅内压增高，甚至脑疝形成时则有手术必要，行开颅清除碎化坏死的脑组织及继发性血肿，同时行内、外减压术。,颅内血肿,硬膜下、硬膜外按部位 脑内血肿 多发性（脑内、脑内外）按速度 急性、亚急性、慢性,外伤性颅内血肿,颅脑外伤致颅内出血，当其在颅腔内积聚到一定体积称颅内血肿，约占闭合性颅脑损伤的80%左右，占重型颅脑损伤40%50%。根据伤后颅内血肿形成的时间分为： 1.特急性颅内血肿，伤后3h内发生。 2.急性颅内血肿，伤后3h到3d。 3.亚急性颅内血肿，伤后3d至3w（周）。 4.慢性颅内血肿，伤后3周以上。,外伤性颅内血肿,伤后首次CT扫描未见血肿，再次复查CT扫描发现颅内血肿称为迟发性颅内血肿。,急性硬膜外血肿,急性硬膜外血肿,急性硬膜外血肿,硬膜外血肿,硬膜外血肿,急性硬膜外血肿,硬膜外血肿,急性硬膜外血肿,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,亚急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下 血肿,慢性硬膜下血肿（MR表现）,脑内血肿,脑内血肿,脑内血肿,脑内血肿（MR表现）,脑内血肿,外伤性蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,开放性颅脑损伤的分型,（一）火器伤 （二） 非火器伤,开放性颅脑损伤后颅内积气,火器伤,颅脑非穿透性伤 （1）盲管伤（一）火器伤 （2）贯通伤 颅脑穿透性伤 （3）切线伤 （4） 反跳伤,颅脑穿透性伤,颅脑穿透性伤,非火器伤,锐器伤 头皮开放伤 钝器伤 颅骨开放伤 颅脑开放伤,闭合性颅脑损伤的分型,目前临床使用分型标准是按照1978年南京会议讨论的临床分型标准及国际上多个国家采用的格拉斯哥分项标准，综合分型。分为轻、中、重和特重四型。,格拉斯哥昏迷分级计分,格拉斯哥昏迷分级计分法，简称GCS。此为英国格拉斯哥颅脑损伤研究中的Tessdale和Jennet1974年提出，1976年又经修订的。是检查颅脑损伤病人的睁眼反应（1，2，3，4分）、言语反应（1，2，3，4，5分）和运动反应（1，2，3，4，5，6分）三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重之依据。,格拉斯哥昏迷分级,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛能躲避 4不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3 不能言语 1 刺痛肢体过伸 2 不能运动 1,Glasgow Coma Scale GCS,睁眼反应（4分）； 言语反应（5分）； 运动反应（6分）； 共计15分,Glasgow Coma Scale GCS,1.轻型：1315分，伤后昏迷20分钟；2.中型：912分，20分钟6小时； 3.重型：68分，6小时，或在伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷6小时以上； 4.特重型：35分 。,判断昏迷的标准,1.不能睁眼； 2.不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可理解的言语）； 3.伤员不能按吩咐动作。 如伤员能做出此三项之一者，即不属于昏迷。,判断昏迷的标准,评分要多次或重复进行，有些病人入院时为轻型，随着时间的延长，意识障碍逐渐加重而转变为中、重或特重型，并结合CT检查来综合评判。,颅脑损伤的基本检查,病史询问： 1受伤时间； 2受伤原因； 3外力大小； 4着力部位； 5.受伤当时及伤后的表现（有无昏迷、持 续时间、是否再昏迷、有无抽搐及呕吐）； 6伤后处理经过； 7.既往史 。,颅脑损伤的基本检查,一般检查 1生命体征的测定； 2伤部检查； 3全身检查。,颅脑损伤的基本检查,神经系统检查 1意识状态； 2运动功能； 3瞳孔检查； 4眼球运动； 5其他颅N检查。,颅脑损伤的辅助检查,1.颅骨X线平片2.腰穿（必要时，不做常规）3.CT检查，要多次复查以防遗漏迟发性血肿，并利用CT来观察脑损伤。4.MRI。,颅脑损伤的诊断依据,1.病史 2.临床表现 3.神经系统检查 4.X线、CT及MR检查,颅脑损伤的诊断和治疗,一.头皮损伤 1. 头皮擦伤清洁； 2. 挫伤自行清退； 3. 头皮裂伤：清创缝合（清创要彻底），抗炎，TAT。,颅脑损伤的诊断和治疗,二.颅骨骨折 1.线形骨折 单纯线性骨折无需处理，要警惕上否伴有颅内血肿，结合临床和CT来判断。 2.凹陷性或凹陷性粉碎性骨折 以下情况需手术处理：（1）骨折下陷位于功能区；（2）大于1厘米者；（3）引起EP者；（4）开放性粉碎性骨折。,颅脑损伤的诊断和治疗,3.颅底骨折 主要依临床症状，结合CT，X线判断，如伴有脑脊液口鼻或耳漏者，称内开放性损伤。,颅脑损伤的诊断和治疗,3.颅底骨折 处理：主要是预防感染。 （1）早期使用抗生素； （2） 有脑脊液漏者，禁止堵塞、冲洗、耳 鼻腔或向内滴药； （3）不做腰穿，以防逆行性感染； （4）长期不愈者，可考虑修补。,颅脑损伤的诊断,临床表现： 1.意识障碍（中间清醒期）； 2.高颅压症状； 3.瞳孔变化；4.定位体征；5.病理反射；6.脑疝症状和体征。,颅脑损伤的诊断,诊断 依据明确外伤史、临床表现、神经系统检查、头颅CT很容易作出诊断,颅脑损伤病人的急诊处理要求,轻型中型重型,昏迷病人的护理和治疗,呼吸道头位与体位营养尿潴留促苏醒,脑水肿的治疗,脱水激素过度换气其它,颅脑损伤的治疗,治疗 急性外伤性颅内血肿可分为手术治疗和非手术措施，但应严格掌握指征。 1、手术治疗的措征：1）有临床症状体征或症状体征进行性加重者。2）颅脑CT扫描示幕上血肿量30ml，幕下血肿10ml并有急性颅内压增高和占位效应者。手术治疗的目的主要为清除颅内血肿，控制颅内出血，降低颅内压，防止脑移位和脑疝形成以及预防迟发性颅内压增高，缓解脑水肿。,颅脑损伤的治疗,2.非手术治疗：对无症状的颅内血肿，无明显颅内压增高症，意识清醒和无进行性意识障碍，CT扫描示幕上血肿量30ml，幕下血肿量10ml，脑中线结构移位0.5cm。当然在行非手术治疗过程中，应严密观察病情变化，及时动态CT扫描复查，一旦病情变化，血肿量扩大，立即行手术清除血肿。,开放性脑损伤的治疗原则,原则上须尽早行清创术，变开放性损伤为闭合性脑损伤