狂犬病预防控制市医

狂犬病预防控制,狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。 暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。为指导基层疾控机构做好狂犬病的预防控制工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了狂犬病预防控制技术指南（2016 版）。,病原学和实验室诊断,狂犬病病毒（Rabies virus，RABV）属于单负病毒目弹状病毒科狂犬病毒属。狂犬病病毒不耐高温，悬液中的病毒经 56 30-60 分钟或 100 2 分钟即失去感染力。脑组织内的狂犬病病毒在常温、自溶条件下，可保持活力 7-10 天，4可保存 2-3 周。狂犬病病毒在 pH 7.2-8.0 较为稳定，超过 pH 8 易被灭活。狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）等敏感。1:500 稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及 5%-7%碘溶液均可在 1 分钟内灭活病毒，但不易被来苏水溶液灭活。,不同型别狂犬病病毒的致病性不同：在犬、猫等哺乳动物中传播，也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎 100%，是世界上病死率最高的传染病；而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。,实验室诊断,标本采集：病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔3-6 小时，至少采集 3 份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤；病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进行实验室检测。直接免疫荧光法（Direct Fluorescent Antibody Test, DFA） 是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特异地检测人和动物脑组织中的病毒抗原。,临床学,发病机理大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能 侵入没有损伤的皮肤。,嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。,人间狂犬病潜伏期从 5 天至数年（通常 2-3 个月，极少超过 1 年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。人类的临床表现可分为狂躁型和麻痹型两种，如无重症监护，病人会在出现神经系统症状后 1-5 天内死亡。,感染动物来源,狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、狸、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物。禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。美国 CDC ：啮齿类尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。,我国属于狂犬病高风险地区,WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙蝠狂犬病报告的地区。,人间狂犬病的预防建议,暴露前预防暴露后预防,暴露前预防:基础免疫,适用人群:高概率接触到病毒的人所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂,暴露前预防：加强免疫,定期加强：风险极高、频繁接触： 如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医；免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平0.5 IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU无需加强,暴露前预防：使用禁忌,狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下： 对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。,暴露后预防,暴露的定义与分级暴露后处置再次暴露后的处置不良反应的临床处置狂犬病暴露预防处置服务实施,暴露的定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件： 一、接触到狂犬病病毒 二、皮肤有破损或粘膜接触,有可能提供病毒的动物,高风险：犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）低风险：家畜：牛、羊、马、猪无风险：哺乳动物以外的动物特例：人,暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）,暴露的分级,暴露后处置,处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量 尽早进行伤口局部处理； 需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）处理二：尽快提高机体免疫能力 尽早进行狂犬病疫苗接种；,规范的伤口处理包括彻底冲洗、消毒处理和外科处置。局部伤口处理越早越好。,暴露后处理的目标100%不得病,处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,伤口的外科处置,目标： 预防狂犬病的发生 预防伤口发生继发细菌感染处置（降病毒）物理性：伤口冲洗肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗化学性：消毒处理具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、删除酒精（由于酒精不利于伤口愈合，且对于狂犬病病毒杀灭作用有限，已不再推荐使用）免疫性：局部被动免疫制剂,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。患者拒绝必须签字,一,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,用无菌敷料保护伤口用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,消毒伤口彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、或其他具有病毒灭活功效的皮肤黏膜消毒剂）消毒 新版规范已删除75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业 医用创口冲洗机,有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业 医用创口冲洗机,现状,隐藏着巨大的法律风险可能导致医疗纠纷和诉讼失败,缺乏专业的伤口清洗设备,免疫,被动免疫主动免疫,被动免疫的原理：处理一降病毒,由于注射狂犬疫苗产生抗体需要1-2周时间，而在没有产生抗体之前，狂犬病毒随时有可能侵入神经系统，这称为高风险感染期。,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用,被动免疫的原理：处理一降病毒,狂犬病被动免疫制剂的作用机理：是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率发挥快速保护效果。所有首次暴露的 III 级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的 II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用。7 天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。,而狂免本身就是抗体，在注射后即可以在高风险感染期暴露部位周围直接中和杀灭全部或部分狂犬病毒，为狂犬疫苗在体内产生抗体赢得时间。 如果把暴露后预防免疫比作一场抗体产生与狂犬病毒侵入神经组织的速度竞赛，那狂免无疑就是这场竞赛中的“清道夫”。在抗体没有产生之前，已经清除了部分狂犬病毒，降低了病毒的侵袭力，从而减轻了抗体产生后与病毒作战的压力。在实际的狂犬病暴露后免疫预防处置过程中，由于操作、经济负担或意识方面的原因，被动免疫制剂的接受度非常低，甚至只有15%左右，为预防和控制狂犬病留下了隐患。,在狂犬病三级暴露或者二级暴露但免疫能力低下者，要求在注射狂犬疫苗的同时在伤口周围浸润注射狂免。,被动免疫制剂适用人群,级暴露者严重的免疫功能低下者的级暴露长期大量免疫抑制剂伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,被动免疫制剂的种类,被动免疫制剂的剂量：,人源免疫球蛋白20IU/kg,动物源性抗血清40IU/kg,被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）,应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用能否与疫苗在同侧注射？,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合如何预防伤口感染伤口复原及美容目的,伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。消毒处理：彻底冲洗后用碘制品、苯扎氯铵（0.005%0.01%）或专用冲洗液或消毒剂对伤口内部进行消毒（由于酒精不利于伤口愈合，且对于狂犬病病毒杀灭作用有限，已不再推荐使用）。外科处置：在伤口清洗、消毒并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。伤口处理得越及时，对侵入伤口的病毒的清除和杀灭效果就会越好，因此不管伤者是否准备去医院进行处理，在伤后的第一时间自己先处理伤口都是非常重要的，具体可参考以下步骤： （1）首先使用一定压力的流动清水（比如自来水）冲洗伤口； （2）再用20%的肥皂水（也可用肥皂）或其它弱碱性清洁剂清洗伤口； （3）重复第（1）、（2）步至少15 分钟以上。,外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置，要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。,狗咬伤特点,伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿细菌学：多种微生物感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点,伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）,哺乳动物咬伤感染危险因素,伤口处理及抗生素应用建议,预防伤口感染,狗、猫咬伤后发生感染3%18%，3%80%，猫咬伤是 深的刺伤 而狗咬伤多为开放性撕裂伤规范的清创术是预防感染的基础合理选择抗生素,疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）,接种程序5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）。,接种途径、部位和剂量肌内注射： 2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射； 2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂 0.5ml 或 1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。,3. 接种狂犬病疫苗如果暴露后第一时间接种狂犬疫苗，能够在狂犬病毒进入中枢神经系统前产生足够有效的保护性抗体，通过免疫机制杀灭和清除体内的狂犬病毒，从而挽救生命。被咬伤后，除尽快彻底清洗伤口外，一定要第一时间到狂犬病预防处置门诊接种狂犬疫苗。因为从被咬伤那一刻就是发令枪想起的时候，狂犬病毒已经起跑。而接种疫苗才是狂犬疫苗起跑的时间，间隔时间越长，它跟死神的差距就越大，取胜的可能性就越小！暴露后预防处置的三个环节伤口处理、接种狂犬病疫苗、注射狂犬病被动免疫制剂都十分重要，不可互相替代，难以互相弥补。,使用禁忌,狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。狂犬疫苗知情同意书.pdf,接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延 。,疫苗品牌更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射,特殊人群,对于使用免疫抑制药物的患者，狂犬病疫苗接种后应监测患者是否具有适当的病毒中和抗体应答。研究表明，孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。对接受器官移植的儿童进行肌内接种免疫反应良好。,疫苗效力及免疫失败,绝大多数狂犬病的发病是由于没有接受规范的暴露后预防处置，包括接受暴露后处置较晚，多处咬伤等严重暴露，以及头、颈部咬伤时难以彻底进行伤口清洗等。其他操作失误包括应用疫苗 24 小时前进行了被动免疫、局部伤口清洗不当、多部位咬伤未发现细小伤口而遗漏处理、疫苗注射部位不正确（如注射臀部而非三角肌）。,再次暴露后的处置,伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。疫苗接种 对于曾经接受过疫苗全程接种者，如 3 个月内再次暴露，则在第 0 天和第 3 天各肌肉接种 1 剂狂犬病疫苗，共接种 2 剂。 若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。被动免疫制剂 以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂。 接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射,不良反应处理,局部 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染全身 轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，荨麻疹,不良反应处理,一般反应不需处理即可自行消退。中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。,极罕见不良反应,过敏性休克过敏性紫癜血管性水肿,狂犬病暴露预防处置服务实施,（1）门诊配置对于需要进行狂犬病暴露预防处置的对象建议前往获得当地卫生行政部门资质认证的暴露预防处置门诊或当地卫生行政部门指定并向大众公布的、具备疫苗接种资质的接种点接受暴露预防处置。狂犬病暴露预防处置门诊悬挂专用标志，消毒设备需齐全，尽量设置“注射室”、处置室”、“候诊区”、观察区”等区域，并配备冰箱、伤口冲洗设备、抢救药品和体检设备等。门诊工作人员建议配备具有一定外伤处置工作经验的医务人员，并在上岗前经过相关知识培训并考核认证。,甘肃省卫生和计划生育委员会甘肃省预防接种单位管理办法的通知(甘卫疾控发2017156号)第一章总则 第三条 预防接种单位定义从事预防接种工作的医疗卫生机构（以下称接种单位）。由县级卫生计生行政部门指定，并明确其责任区域。第四条 预防接种单位分类 （四）犬伤接种门诊 每个县（市、区）至少安排1所医疗卫生机构24小时承担犬伤处理和狂犬疫苗、抗狂犬病血清或免疫球蛋白的接种工作。,依据,第二章 预防接种单位条件与职责第五条 预防接种单位须具备的资质条件预防接种单位应当具备下列条件：（一）具有医疗机构执业许可证件；（二）具有经过县级卫生计生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；（三）具有符合疫苗储存、运输管理规范要求的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。第三章 预防接种单位设置第七条 按照属地化管理的原则，预防接种单位由所在县级卫生计生行政部门批准设置，颁发甘肃省预防接种单位资格证。,推进规范化犬