骨科总论2

第四节 骨折愈合过程,血肿机化演进期骨折部位血肿骨折端骨质坏死毛细血管增生、成纤维细胞等侵入，形成肉芽组织纤维结缔组织为期两周,2. 原始骨痂形成期膜内化骨: 骨内和骨外膜的成骨细胞增生、骨化梭形内骨痂和外骨痂。软骨内化骨：骨折端间和髓腔内纤维组织软骨组织软骨细胞增生、钙化、骨化环状骨痂、腔内骨痂。,48周膜内化骨快于软骨内化骨，骨性骨痂以膜内化骨为主，膜内化骨以骨外膜为主。,3. 骨痂改造塑形期应力轴线上的骨痂不断加强应力轴线外的骨痂逐渐清除骨髓腔再通,骨结构恢复正常812周,骨折临床愈合标准,1. 局部无压痛及纵向叩击痛。2. 无异常活动。3. X片显示连续骨痂通过骨折线，骨折线 模糊4. 去除外固定后，上肢向前平举1kg达 1min；下肢平地弃拐连续行走3min且不少 于30步；观察2w骨折处不变形。,第五节 影响骨折愈合的因素,（一）全身因素1. 年龄：儿童骨折愈合快，老年人骨折愈 合时间较长。2. 健康状况：糖尿病、营养不良、钙磷代 谢紊乱、恶性肿瘤,(二) 局部因素1. 骨折的类型和数量: 螺旋形骨折、斜形骨折；粉碎骨折2. 骨折部位的血液供应:(1)两骨折段血供均良好(2)一骨折段血供较差(3)两骨折段血供均差(4)一骨折段完全丧失血供,3. 软组织损伤程度 开放性损伤: 肌肉、血管、骨膜损伤血供影响影响骨折愈合。4. 软组织嵌入5. 感染,（三）治疗方法的影响1. 反复多次手法复位: 损伤软组织和骨外膜血供2. 切开复位: 剥离软组织和骨外膜血供3. 开放性骨折清创: 过多清除碎骨片骨缺损,4. 持续骨牵引: 过度牵引骨折段分离、血管痉挛5. 骨折固定不牢固: 剪力和旋转力干扰骨痂生长6. 过早和不恰当的功能锻炼: 影响骨折固定,第六节 骨折的急救,目的: 抢救生命、保护患肢、迅速转运，以 便妥善处理1. 抢救休克: 维持生命体征输血、输液、保持呼吸道通畅。,2. 包扎伤口: (1) 加压包扎: 清洁布类或无菌敷料(2) 应用止血带: 记录时间及压力，每1h松开 10min。(3) 如骨折端戳出伤口并已污染，且未压迫血管、神经，不应复位之。,3. 妥善固定: 目的: (1)避免骨折段对周围重要组织的损伤（血管、神经、内脏）。(2)减轻疼痛。(3)便于运送。 固定材料：夹板、木板、木棍、树枝，利用患者健侧肢体或躯干。4. 迅速转运:,第七节 骨折的治疗原则,骨折的治疗原则: 复位、固定、功能锻炼1. 复位: 将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。2. 固定: 将骨折维持在复位后的位置。3. 功能锻炼: 在不影响固定的前提下，尽早恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等的舒缩活动。,一、骨折的复位,（一）复位标准1. 解剖复位: 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）、对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。,2. 功能复位: 经复位后，两骨折段虽未恢复至正常解剖关系，但在骨折愈合后，对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位标准：(1). 旋转移位、分离移位需完全矫正。(2). 缩短移位在成人下肢不超过1cm；儿童如无骨骺损伤下肢短缩不超过2cm。,(3). 成角移位: 下肢：轻度向前或向后成角，与关节活动方向一致。侧方成角，与关节活动方向垂直关节内外侧负重不平衡创伤性关节炎。,上肢：肱骨：稍有畸形，功能影响不大。 前臂：要求对位及对线均良好保证前臂旋转功能。(4). 长骨干横形骨折，骨折端对位至少1/3。 干骺端骨折，对位至少3/4。,（二）复位方法1. 手法复位（闭合复位）大多数骨折可采用本方法矫正移位。应轻柔、忌粗暴及反复多次。避免盲目追求解剖复位。,手法复位的步骤,解除疼痛：麻醉解除肌肉痉挛和疼痛。肌松弛位：减少肌肉对骨折段的牵引力。对准方向：骨折的远段对近段。拔伸牵引：沿肢体纵轴牵引。采用反折、回旋等手法。,2. 切开复位切开复位指征骨折端间有软组织嵌入，手法复位失败。关节内骨折，手法复位不佳，将影响关节功能者。手法复位未达功能复位标准，将严重影响关节功能者。骨折并发主要血管神经损伤。多发骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，选择适当部位切开复位。,(2). 切开复位的优点:使手法复位不能复位的骨折达解剖复位。有效的内固定早期活动，减少肌萎缩、关节僵硬。方便护理，减少并发症。,(3). 切开复位的缺点：分离软组织及骨膜破坏骨折部位的血供；髓内钉固定损伤髓内滋养血管。可导致骨折延迟愈合或不愈合。增加软组织损伤，降低局部抵抗力可能发生感染化脓性骨髓炎。内固定器材选择不当术中发生困难或影响固定效果。材质不佳氧化、电解作用无菌性炎症。多需再次手术，拔除内固定。,二、骨折的固定,(一). 外固定（external fixation）1. 小夹板固定材料: 杉树皮、柳木板、塑料板等,小夹板固定的指征:(1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引。(2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口己愈合者。(3)四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。,小夹板固定的优点:有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位。由于横带和固定垫的压力可使残余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正。一般不包括骨折的上、下关节，便于及早功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少。,小夹板固定的缺点:小夹板固定必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位。绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果。特别是绑扎过紧引起缺血性肌挛缩，是骨折最严重的并发症，常导致严重的残废，应注意预防。,2.石膏绷带固定石膏绷带用温水浸泡后，包在病人需固定的肢体上，5一10分钟即可硬结成型，并逐渐干燥坚固，对患肢起有效的固定作用。,石膏绷带固定的指征(1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者。(2)某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折。,(3)某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定。(4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后。(5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。,石膏绷带固定的优缺点:(1)优点:可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间。(2)缺点:无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般须超过骨折部的上、下关节，无法进行关节活动功能锻炼，易引起关节僵硬。,石膏绷带固定的注意事项:(1)应在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利消除肿胀。(2)包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡。(3)石膏绷带未凝结坚固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断。,(4)石膏绷带包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期。(5)观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指 (趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则是石带绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽。,(6)肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换。(7)石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。,3. 外展架固定用铅丝夹板、铅板或木板制成的外展架用石带绷带固定于病人胸廓侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。患肢处于抬高位，有利于消肿、止痛，且可避免肢体重量的牵拉，产生骨折分离移位，如肱骨骨折。,外展架固定的指征肩胛骨、肩关节、肱骨、肘关节(1)肱骨骨折合并挠神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后。(2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。(3)臂丛神经牵拉伤。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。,4. 持续牵引复位及外固定作用皮肤牵引是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引。骨牵引是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨，通过螺旋或滑车装置予以牵引。,持续牵引的指征:(1)颈椎骨折脱位枕颁布托牵引或颅骨牵引。(2)股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引。(3)胫骨开放性骨折跟骨牵引。(4)开放性骨折合并感染。(5)复位困难的肱骨髁上骨折尺骨鹰咀骨牵引,注意事项持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的年龄、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。牵引重量太小，达不到复位和固定的目的；重量过大，可产生骨折分离移位。如股骨干闭合性骨折，胫骨结节骨牵引，其牵引重量一般为体重的1/81/7。,5.外固定器即将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管组装成的外固定器固定。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。,外固定器适用于开放性骨折。闭合性骨折伴广泛软组织损伤。骨折合并感染和骨折不愈合。截骨矫形或关节融合术后。外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。,(二)内固定内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。,三、功能锻炼,防止发生并发症、及早恢复功能。遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则。在医务人员指导下进行。,1. 早期阶段：骨折后1 2周内目的：促进患肢血液循环，消除肿胀。患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。身体其他各部关节应进行功能锻炼。,2. 中期阶段: 骨折2周以后患肢肿胀己消退，局部疼痛减轻，骨折处己有纤维连接，日趋稳定。进行骨折上、下关节活动。活动强度和范围逐渐缓慢增加。防肌萎缩和关节僵硬。,3. 晚期阶段：骨折己达临床愈合标准;外固 定已拆除。功能锻炼的关键时期。特别是早、中期功能锻炼不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。,第八节 开放性骨折的处理,开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通。直接暴力骨折部软组织破裂，肌肉挫伤所致；间接暴力骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。,最大危险：由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。严重者可致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。,开放性骨折的分度第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。,开放性骨折的处理原则 及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。,（一）术前检查与准备1. 病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。2.生命体征和其他危及生命的重要器官损伤。3. 肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。,4.观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。5.拍摄患肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位。,（二）清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵人组织内部发生感染，这段时间称为潜伏期。应争取在潜伏期内，感染发生之前进行清创。伤后68小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。少数病例在伤后1224小时，仍可清创。,（三）清创的要点1.清创 清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。(1).清洗无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2一3次。创口内部可用双氧水、0.1%活力碘、生理盐水冲洗。,.清除切除创缘皮肤12mm ，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌健、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。清创应彻底，避免遗漏死腔和死角。,.关节囊和韧带严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留。,. 骨外膜保证清创的前提下尽量保留。. 骨折端的处理骨端的污染程度在密质骨一般不超过051cm，松质骨则可深达lcm。密质骨的 污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。,粉碎性骨折的骨片处理游离的小骨片可以去除。与周围组织尚有联 系的小骨片应予保留，并应复位。大块的骨片，即使己完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，影响骨折愈合，甚至导致骨不连接。,. 再次清洗用双氧水、0.1%活力碘、生理盐水再次反复冲洗。更换手套、敷单及手术器械，继续进行组织修复手术。,2. 组织修复.骨折固定固定方法应以最简单、最快捷为宜。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6一8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。,.重要软组织修复肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。.创口引流引流片、引流管、负压引流,3. 闭合伤口完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到