从指南看抗生素合理使用

从指南看抗生素合理使用,如何设计合理的抗菌治疗方案？,1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？,(分层治疗、个体化治疗),正确诊断是合理抗感染治疗的前提,感染的诊断 感染部位的诊断 临床症状、体征 客观炎症指标 病原体的评估与证实 各类感染的特征实验室结果的获得 耐药性的评估与证实危险因素评估药敏谱（MIC）及耐药机制,感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标 IDSA或专业学会指南,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌,皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属,骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌,腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属,尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌,下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体,下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌,脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,MDR、XDR、PDR革兰阴性菌:,肠杆菌科细菌MDR产ESBLs肠杆菌科细菌高产头孢菌素酶肠杆菌科细菌同时产ESBLs和头孢菌素酶肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌XDR碳青霉烯耐药肠杆菌肠杆菌科细菌PDR替加环素耐药黏菌素耐药头孢他啶/阿维巴坦耐药,非发酵菌（MDR）:对以下3类抗菌药物耐药:抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类非发酵菌（XDR）:对现有抗菌药物仅1-2种敏感舒巴坦（主要是不动杆菌）替加环素（对铜绿假单胞菌耐药）粘菌素非发酵菌（PDR）:对现有抗菌药物均耐药,抗菌药物PK/PD分类,历年革兰阴性菌分离率70%以上,CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）,主要革兰阴性杆菌分离率变迁,大肠埃希菌（3949）,肺炎克雷伯菌（2136）,鲍曼不动杆菌（2016）,铜绿假单胞菌（2646）,阴沟肠杆菌（641）,嗜麦芽窄食单胞菌（1088）,CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）,29799株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）,21141株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）,产ESBLs菌株的检出率变迁,产ESBLs肠杆菌科细菌感染,尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素,1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化,16477株不动杆菌属(鲍曼不动90.6%)对抗菌药的耐药率（%）,CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）,不动杆菌混合感染发生率高,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,16,XDR,MDR,多重耐药3 类抗菌药物耐药,广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感,全耐药所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加,XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测, 2006 2010年),PDR,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,MDR/XDR不动杆菌-联合方案,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性,体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性,抑菌率(%),舒巴坦浓度(g/ml),FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259,舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究,N=69株,头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究,JCM 25(9):1725-1729,头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌,头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著,百分比,头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%,石岩：协和ICU数据， 未发表,对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究,铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择,对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗.通常采用-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟），碳青酶烯类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉给药，并给予充分的剂量。,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择,氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或内酰胺类抗生素过敏时使用。对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物.重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应该采用联合治疗。,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,嗜麦芽窄食单胞菌感染- 内酰胺酶抑制剂合剂是主要抗菌药选择,CHINET 2013,中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识,早发性医院获得性肺炎，肠杆菌科细菌为最常见病原菌：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等可以作为经验性治疗晚发性医院获得性肺炎，需覆盖假单胞菌属、不动杆菌属：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦单药或联合氨基糖苷类或喹诺酮类,医院获得性肺炎,-内酰胺酶类/-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识,呼吸机相关性肺炎（VAP）,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华内科杂志,根据2010版IDSA复杂腹腔感染诊指南及国家抗微生物治疗指南推荐，对于轻、中症腹腔感染，一般推荐代头孢菌素联合甲硝唑，或内酰胺酶抑制剂复合制剂，重症腹腔感染推荐首选碳青霉烯类抗生素或内酰胺酶抑制剂复合制剂。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对原发及继发性腹膜炎、腹腔脓肿及腹腔脏器感染（胰腺感染、胆囊炎、胆管炎）等均具有较好的治疗效果，临床上可作为社区获得性及院内腹腔感染的首选用药。,腹腔感染,-内酰胺酶类/-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识,粒缺伴发热,低危患者：口服阿莫西林-克拉维酸或喹诺酮类，不能耐受者静脉高危患者：静脉使用覆盖假单胞菌的药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：头孢哌酮舒巴坦等,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012,尿路感染,静脉：头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸口服：阿莫西林克拉维酸,林泉，等.成人尿路感染的病原菌调查与耐药性分析.中华医院感染学杂志.2014;24(5):1107-1109,病原菌构成比（%）,妇科感染（急性盆腔感染）,选取2010年3月-2013年3月收治的80例妇产科重度感染患者，了解妇产科感染患者采取注射用头孢哌酮/舒巴坦治疗安全性及有效性。,比例（%）,韩文晖.李青,姚凤鸣.头孢哌酮/舒巴坦治疗妇产科感染患者的安全性与有效性评价.中华医院感染学杂志.2014;15,31,-内酰胺酶抑制剂合剂的临床适应证,产内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染, -内酰胺类抗生素/ -内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识,-内酰胺酶抑制剂复合制剂的抗菌作用,33,临床常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂,临床常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂,常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂的适应症,-内酰胺酶抑制剂复合制剂药代动力学参数,头孢哌酮/舒巴坦(舒普深）特点,第三代头孢菌素：对包括铜绿、嗜麦芽在内的革 兰阴性菌均有较强的抗菌活性；对青霉素酶、广谱酶稳定；舒巴坦： 对超广谱酶有很好抑制作用， 对头孢菌素酶有部分抑制作用， 对不动杆菌有很好抗菌活性；,组织分布广对革兰阴性菌、厌氧菌，包括耐药阴性菌和厌氧菌混合感染有很好的临床疗效。,