帕金森病晚期的治疗选择

晚期帕金森病的治疗选择,南京市第一医院神经内科田有勇,帕金森病分级,Hohen-Yahr分级：I级：症状轻微，限于一侧。II级：症状不重，累及双侧。III级：症状明显，中线受累。IV级：症状严重，行走困难。V级：站立困难，卧床不起。,晚期,帕金森病分级,Webster分级：,总分：0-30分,帕金森病UPDRS评分,UPDRS,帕金森病晚期症状,J Neurol Sci 2008;266(1-2):204-215,服用左旋多巴治疗2年后， 有38%的患者出现剂末现象,剂末现象,异动症,开关现象,（n=150）,运动并发症的分期,晚期帕金森病临床特点,运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活自理困难；非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症状及感觉症状等明显干扰患者日常生活；常合并感染、骨折和外伤等并发症；药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发症日益增多；非运动症状的治疗办法和效果有限。,帕金森病晚期治疗目标,尽可能改善运动症状尽可能控制药物运动并发症尽可能改善非运动症状防治并发症：控制感染、骨折的防治,多巴替代治疗: Madopar, Sinemet多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等MAO-B抑制剂：Selegiline、RasagilineCOMT-B抑制剂：Tolcapone, Entacapone; Stalevo促多巴释放剂：金刚烷胺抗胆碱能药：安坦等腺苷A2A受体拮抗剂： IstradefyllineVit E; CoQ10; Vitaline CoQ10,帕金森病治疗药物,帕金森病的治疗选择,注： + = 中度控制症状；+ =轻度控制症状；- =控制症状无效；= 增加危险性；= 减小危险性。,?,运动并发症机制及对策,1、多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激：短半衰期制剂L-dopa制剂间断给药，反复出现药物浓度的“剂峰和谷底”。2、疾病本身的进展： 黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低； 神经元突触可塑性改变、蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变3、对策：稳态血药浓度，对DA受体的恒定刺激。,症状波动的处理原则,异动症的处理原则,晚期帕金森病口服药物选择方案,J Neural Transm (2013) 120:523529,“开/关”现象药物治疗的循证证据,MAO-B抑制剂、COMT抑制剂及DA受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！,金刚烷胺治疗异动症的证据,晚期帕金森病浸入性治疗方案,J Neural Transm (2013) 120:523529,微泵持续给药（阿扑吗啡）,左旋多巴空肠灌注改善运动并发症,手术治疗,非运动症状的处理,病例一（老年患者）,朱桂华，女，78岁。1998年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。2012年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴1片tid，觉得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药2小时不到就开始觉得抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用。2周后复诊，效果不佳，门诊又加息宁1片晚上睡前服用。2周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊加用泰舒达1片（50mg），qd，中间数月，患者未就诊我院。9月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达1片bid， 复诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至50mg tid。2012年9月24日，患者因全身不自主舞动1周就诊本人神经科专家门诊（见录像）。患者服药情况：美多巴250mg tid，息宁 1片qa, 息宁0.5片qn， 泰舒达50mg tid. 以帕金森病，异动症？收入病房。 MRI检查。停用所有抗帕金森病药物。当晚20时家人感觉异动减少。25日次日起床所有症状均消失，但患者感觉心里“空空”的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。2012年9月28日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及处理，约60分钟，患者症状自行消失。上午10点再次出现震颤、活动困难，查体肌肉张力增高（录像）。逐渐加用泰舒达1片bid，症状改善，但仍不满意，一周后加金刚烷胺1片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。,朱桂华调整前,朱桂华调整后,患者治疗前后异动症的比较,病例二（青年PD异动）,章壮美，女，43岁。四肢抖动8年，发作性肢体不自主舞动1月。有高血压、糖尿病史。长期服用美多巴4片/日。入院后反复出现异动，停用美多巴，换用泰舒达50mg，qd,，一周后加量至bid, 症状改善，后因消化道症状恶心呕吐停用。换金刚烷胺0.1 bid-tid和司来吉兰5mg qd,异动症状消失。现门诊随访。,章壮美视频,病例三（DBS术后异动）,67岁男性。1999年因行动缓慢、肌肉僵硬，震颤不明显在南京脑科医院被诊断为帕金森病，给美多巴治疗，长期服半片，日三次。期间服用安坦等。2008年感觉症状加重明显，有医生建议加用泰舒达，日1片，自觉改善不显著，自行停用，2010年前脑科医院建议加用森福罗，半片，日3次，服用后患者觉肢体强直抽动难以忍受，停用。期间有医生建议使用息宁，自觉副反应大，迅速消瘦，几乎说明书上所有的副作用都有，停用。2013年4月底再脑科医院性DBS术，术后症状缓解，服用美多巴1/4片日三次，控制可，期间调整过2次参数，出现异动症状，医生建议加用柯丹，异动更加明显，停用柯丹。2013年11月6日，患者跌倒至左下股骨颈骨折入我院手术治疗。术后患者出现严重异动，影响手术伤口修复，请我科会诊。处理：减少美多巴用量至1/4片，日2次，加用金刚