泌尿系统损伤

武汉大学中南医院泌尿外科李世文,泌尿系统损伤Injuries to the Genitourinary System,肾脏损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤男生殖系损伤,泌尿系统损伤Injuries to the Genitourinary System,占急诊室创伤10%尿道损伤最常见肾脏损伤次之膀胱及男生殖系损伤较少见输尿管损伤最少见医源性损伤（iatrogenic injuries）占重要地位,泌尿系统损伤Injuries to the Genitourinary System,出血休克血肿（hematoma）动静脉瘘（arteriovenous fistula）尿外渗尿囊肿（urinoma）、尿瘘感染功能障碍梗阻（obstruction）、肾积水（hydronephrosis）肾功能不全高血压,肾脏损伤Injuries to the Kidney,位置深在，有一定的活动度质地脆，弹性差，包膜薄开放性肾损伤：战伤、刀刺伤闭合性肾损伤直接暴力：撞击、击打、挤压间接暴力：坠落、对冲医源性损伤：穿刺、ESWL,肾脏损伤-病理,轻度肾损伤（minor renal trauma-85% of cases）重度肾损伤（major renal trauma-15% of cases）肾蒂损伤（vascular injury-about 1% of all blunt trauma cases）,轻度肾损伤：表浅肾实质裂伤,肾挫伤：被膜下血肿,重度肾损伤：肾实质全层裂伤,肾蒂损伤,分类法,I度：肾挫伤，被膜下血肿II度：肾实质表浅裂伤，皮质浅层III度：肾实质深度裂伤达髓质，但未累积集合系统IV度：肾实质深度裂伤达髓质和集合系统，段血管损伤V度：多发肾实质深度裂伤，累积集合系统，肾蒂主干损伤，合并严重出血或血管栓塞,肾碎裂伤,肾脏损伤-临床表现,血尿：一般可反映损伤的程度休克：重度损伤、复合伤疼痛：钝痛、胀痛、绞痛腰、腹部包块：血肿、尿囊肿发热：继发感染,肾脏损伤-诊断,病史：严重复合伤时，泌尿系症状常被掩盖或忽视体检：皮下淤斑，腰腹部包块，腹肌紧张，肠鸣音消失尿化验：通常会有肉眼或镜下血尿血化验：血色素、血球压积下降,肾脏损伤-影像学检查,超声：快速、无创、可重复CT：准确，可了解周围脏器情况IVP：了解两侧肾脏功能及形态肾动脉造影：了解肾动脉及肾实质损伤情况，可同时进行选择性栓塞治疗除外其它脏器损伤,肾脏损伤-治疗,急诊处置复苏、抗休克扩容输血生命体征监测抗感染镇静、止痛保守治疗为首选！绝对卧床休息24周！3个月内避免剧烈活动,肾脏损伤-治疗,手术治疗指征：开放性损伤保守治疗失败手术方式探查肾修补肾部分切除肾切除,后期处理,尿囊肿、脓肿需切开或穿刺引流动静脉瘘或假性动脉瘤可进行介入治疗严重的肾血管性高血压肾积水,输尿管损伤Injuries to the Ureter,由于输尿管的解剖位置及其特性，在泌尿系统中，输尿管损伤的发生率是最低的。由闭合性创伤引起的单纯输尿管损伤极为少见，输尿管损伤多见于由枪弹或锐器造成的腹部贯穿伤，但最多见于医源性损伤，尤其是妇科手术所造成的损伤。放射性损伤也较常见。闭合性损伤很少能伤及输尿管，主要见于儿童。,输尿管损伤Injuries to the Ureter,从理论上而言，任何腹腔手术都有损伤输尿管的可能，但在临床实际中输尿管损伤多见于盆腔手术或下腹部手术妇科手术占5075%，泌尿外科手术占2035%，普通外科手术占515%。过去输尿管损伤多发生于开放手术中，而现在有关腹腔镜手术或泌尿外科腔镜手术造成的输尿管损伤的报告也越来越多见，因此妇科手术造成的输尿管损伤的比例在下降，而泌尿外科腔内手术引起的输尿管损伤在增加，甚至有超过妇科手术的趋势。,“桥上流水”,输尿管损伤的病理,输尿管损伤的临床表现,血尿：44%77%尿外渗：尿囊肿形成漏尿梗阻、肾积水：患侧腰部胀痛，局部包块感染肾功能损害单侧输尿管被误扎后，如果术中没有发现，术后可能不出现任何症状。,输尿管损伤的诊断,术中诊断：静脉注射美蓝术后诊断：静脉尿路造影逆行尿路造影超声核磁共振水成像考虑到有输尿管损伤的可能对诊断至关重要！,输尿管损伤的治疗,输尿管损伤的治疗目的在于阻止尿液外漏，恢复正常排尿通路，保护患侧肾脏功能。 输尿管损伤治疗方法的选择，常决定于诊断距损伤发生的时间：如果在损伤发生的即刻或三天之内，可以考虑直接进行一期修补。若时间超过三天，则不宜立即进行手术修补。,输尿管损伤的治疗,保守治疗 ：支架管置入内腔镜下治疗 气囊导管扩张术 输尿管镜下内切开术 记忆合金网状支架置入术 开放性手术治疗 同侧输尿管端-端吻合术 肾盂输尿管成形术 输尿管膀胱再植入术 回肠输尿管替代术 自体肾移植术,膀胱损伤Injuries to the Bladder,开放损伤闭合损伤腹膜外损伤腹膜内损伤自发破裂医源性损伤手术放射,膀胱损伤的临床表现,疼痛下腹痛全腹剧痛排尿困难血尿尿瘘,膀胱损伤的诊断,体检：耻骨上区压痛、直肠前壁饱满导尿试验：出入是否平衡膀胱造影检查：腹腔穿刺,膀胱损伤的治疗,保守治疗：留置导尿手术治疗急性期：清除血肿及尿外渗，修补破损晚期：修补膀胱瘘（阴道、子宫、直肠）防治感染,尿道损伤Injuries to the Urethra,闭合性损伤前尿道损伤骑跨伤后尿道损伤骨盆骨折开放性损伤临床表现尿道出血排尿困难、疼痛尿外渗、局部肿胀,尿道损伤Injuries to the Urethra,泌尿系最常见的损伤，多见于青壮年男性病因分类开放伤闭和伤医源性损伤部位分类前尿道损伤后尿道损伤前尿道损伤和后尿道损伤在病因及治疗方面均有所不同,男性尿道解剖,前尿道阴茎悬垂部尿道球部后尿道前列腺部膜部,前尿道损伤,骑跨伤为主要病因分类挫伤部分裂伤完全裂伤,前尿道损伤的临床表现,尿道口滴血疼痛排尿困难血肿及淤斑：局部肿胀可达下腹壁尿外渗、尿瘘,前尿道损伤尿外渗范围,血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，可扩展至腹壁。,前尿道损伤的诊断,病史体检导尿检查：不宜强行或反复进行尿道造影,前尿道损伤的治疗,一般处置：抗休克、镇痛、抗感染留置导尿：适用于挫伤及部分裂伤，能放过尿管是前提尿道修补或尿道端端吻合术：尿道完全裂伤或不能放过尿管的部分裂伤局部血肿或尿外渗严重者须彻底引流尿管拔除后可能需要定期扩张尿道,后尿道损伤,外伤性骨盆骨折是主要病因骨折造成的移位是造成尿道损伤的主要原因骨折断端也可刺伤尿道、膀胱甚至直肠局部血肿和尿外渗严重患者伤情较重,后尿道损伤的临床表现,休克尿道口溢血疼痛排尿困难或急性尿潴留会阴、下腹部血肿或尿外渗,后尿道损伤尿外渗范围,膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿，尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。,后尿道损伤的诊断,病史体检导尿检查X线检查骨盆片尿道造影,后