胸外科肺保护专家共识

围手术期肺保护,盐城市第一人民医院麻醉手术科 刘璐,什么是围术期器官保护,减少手术和麻醉应激强度所采取的一整套策略其机制的更佳理解包括：组织低灌注缺血再灌注特定麻醉技术药物和佐剂意义：减少围术期重要脏器功能损伤的发生率和死亡率,围术期器官保护包括哪些内容,为什么要进行肺保护,肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。一般认为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症， 5%-40%术后病人出现并发症,，,1.中华外科杂志 2009;47(1):10-4 2.中国现代手术学杂志2006年2月第10卷第1期,9,肺功能受损的常见因素,麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间,止痛不完善 呼吸机辅助不当 胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床,老年 肥胖 基础疾病 长期卧床 胸部损伤 吸烟,分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。,肥胖,COPD,肺顺应性下降、 阻力增加肺通气和换气功能减退,腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症,气流阻塞性气道高反应性,术前,术前,老年,吸烟,长期卧床,心肺功能减退 肺膨胀不全 抵抗力低下,纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加 吸烟者术后并发症的 发生率是非吸烟者的2-6倍,术中危险因素：手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,术中危险因素：全麻对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加,气管粘膜糜烂肺膨胀不全,全身麻醉,气管插管,机械通气,麻醉药,高浓度氧,减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能,呼吸屏障破坏,麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,当代麻醉学,术中危险因素：全麻,术中高危因素：呼吸机相关肺损伤VILI,发生机制剪切力 跨肺压30cmH2O，肺泡周围剪切力约150cmH2O跨肺压 气压伤 容量伤生物性损伤 细胞膜破坏 细胞膜部分分子构型变化 张力敏感性和阳离子通道变化 机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织生物学损伤，肺泡的过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应 。,术中高危因素：呼吸机相关肺损伤VILI,VILI肺损伤主要表现-肺水肿肺组织内液体生成过多及清除减少机械力破坏了肺微循环血气屏障肺血管通透性增加内皮细胞及上皮细胞的破坏或凋亡、细胞间连接断裂,手术：部 位,手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2,1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.,肺炎的发生率(%),2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.,手术：手术操作,开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等 限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛,围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8.,手术：持续时间,术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6) 。,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,体液平衡,液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。,围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501,术后危险因素：术后辅助通气时间过长,陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4): 235-238.,术后危险因素：镇痛不当,镇痛不完善： 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张镇痛过度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸,围手术期肺保护的目标,目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略： 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后,目 录,围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理,术前评估,认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征、心脏听诊术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估,高危病人的肺功能状态,各种肺切除术的肺功能检测最低标准,当代麻醉学 2002:569-80.,实验室检查评估,血常规检查： 血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮： 尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加血清白蛋白： 低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于35g/L）,辅助检查评估,心电图： 心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差血气分析： 存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症明显增加,目 录,围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理,常规准备,戒烟呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 改善健康状况 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡戒烟 物理治疗 体位引流，胸部叩击，胸部震颤，刺激咳嗽药物治疗,吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率,Warner MA, et al. Anesthesiology, 1984;60(4):380-3.,*与第一组相比，P7.20最低的 FIO2间断使用复张手法,潮气量,6-8 ml/ kg预计体重（PBW)而非实际体重传统认为大潮气量10 ml/ kg可预防肺不张，小潮气量易发生肺不张大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（VILI),而低潮气量6 ml/ kg配合肺复张手法与适当的PEEP可有效预防与治疗肺不张,肺复张手法,间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态.不同方法,Minerva Anestesiologica 2010 （ 76）1 -6,肺复张手法,Sustained inflation (控制性肺膨胀) :Ppeak 45 cmH2O 40”,PCV: Ppeak45 cmH20 2 I:E 1:2 PEEP 16 ，RR 8/min,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A48,PEEP20 - 40 cm H2O PC of 20 cm H2ORate 10/min, I:E 1:1 1/2 - 2 min,Crit Care Med 2000 (April),PEEP递增法,Sedatedparalyzed,最恰当方法：尚未达成一致常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2，后给予最佳PEEP维持肺泡处于复张状态,肺复张手法,气胸血流动力学不稳定过度充气,肺复张手法-并发症,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,Benoit等1对手术不超过2.5 h的患者进行观察，结果发现，吸入纯氧比40%O2患者术后CT片上肺不张面积高出3倍 Rothen等2研究表明吸入纯氧5分钟即可导致肺不张1Benoit Z, Wicky S, Fischer JF, et al. The effect of increased FIO(2) before tracheal extubation on postoperative atelectasis J. Anesth Analg. 2002. 95(6): 1777-1781. 2Rothen HU, Sporre B, Engberg G, et al. Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia J. Anesthesiology, 1995, 82(4):832-842.,对氧中毒肺损伤认识的发展,对氧中毒肺损伤认识的发展,长时间吸入纯氧会导致肺泡型细胞破坏、毛细血管内皮细胞水肿、肺泡上皮细胞坏死以及鳞状细胞化生等1近年来，人们普遍认可了吸入纯氧对人体有不利的影响，故全麻时TLV多采用较低的FiO2，推荐不超过60% 21Cordingley JJ, Keogh BF. The pulmonary physician in critical care. 8: Ventilatory management of ALI/ARDSJ. Thorax,2002,57(8):729-734.2Bizzarro MJ, Li FY, Katz K, et al.Temporal quantification of oxygen saturation ranges: an effort to reduce hyperoxia in the neonatal intensive care unitJ. J Perinatol,2014,34(1):33-38.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,全麻双肺通气（TLV）时多采用较低的吸入氧浓度（ FiO2） ，推荐不超过60% OLV时应采用多少FiO2 ？,安全性评价氧合,降低FiO2必须在保证足够氧合的前提下进行Olivan认为OLV期间应保证SaO296%Yang M 和Ahn Hj 1认为必须SpO295%，且需要PaCO2在3545mmHg之间Della RG和Karzai W 2则认为只要能维持SpO2 在90%以上，患者即能耐受OLV，应尽量不用纯氧,1 Ahn HJ, Kim JA, Yang M, et al. Comparison between conventional and protective one-lung ventilation for ventilator-assisted thoracic surgeryJ. Anaesth Intensive Care, 2012,40(5):780-788. PMID: 229348592 Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatmentJ.Anesthesiology,2009,110(6):1402-1411. PMID: 19417615,安全性评价,Miller麻醉学第七版指出，OLV期间应维持SaO290%（PaO260mmHg），并且对于没有其他严重并发症的患者来说，OLV初期SaO2短暂处于80%也是可以接受的一旦OLV期间发生任何的并发症，采取的首要措施是提高FiO2到100%，如果在吸入纯氧的情况下仍不能保证满意的氧合，则间断 恢复TLV,安全性评价的局限性-未考虑灌注- - -,DO2CICaO210ml（minm2)CaO21.38HbSaO2+PaO20.00315因此，决定组织供氧量多少的因素有三类：循环因素、呼吸因素和血液因素,安全性评价注意,临床上胸外科患者情况往往比较复杂，常存在多种缺氧高风险因素，包括局部血流受限（如冠心病和脑血管疾病）和携氧能力受限（如贫血或心肺功能差）的患者，他们