原发性高血压20161128

原发性高血压,主讲：赵梓斌,教学内容,1、血压是什么？ 血压就是动脉血管中血液对动脉壁产生的压力。2、影响血压的因素有什么？血量心率、心脏收缩力度血管阻力：与血管管径相关。管径越大，压力越小；管径 越小，压力越大。,高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。 高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压的95%以上。继发性高血压指的是某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压不到5%。,西方发达国家高血压患病率多在20%以上，我国略低。我国50年代后，进行过3次血压普查：1959年（5.11%）、1979年（7.73%）、1991年（13.58%）。2002年，卫生部调查显示，18岁以上成人高血压患病率已经达到17.65%，估计全国患病人数约1.6亿。北方（黑龙江14.5%）高于南方（海南6.8%）；沿海高于内地；城市高于农村；高原地区高于平原地区。性别差异：44岁以前，男性高于女性，4559岁间两性相似，60岁以后女性高于男性。我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%，仍处于较差水平。,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,患病率%,我国高血压控制率落后于发达国家,（一）遗传因素高血压病有明显的遗传倾向：双亲无高血压（子女3%）、一方有高血压（28%）、双亲均有高血压（46%）。目前推测可能有58种“高血压病的候选基因”（已知或可能参与高血压发病过程的基因）。,（二）环境因素体重超重、高盐饮食、中度以上饮酒是国际已经确定的与高血压发病密切相关的危险因素。体重指数（BMI）与血压呈显著的正相关，近10年国人的BMI有增加趋势。国人食盐量每天北方约为1218g，南方约78g，高于西方国家。每日饮酒量与血压呈线性正相关。男性持续饮酒者较之不饮酒者4年内高血压发生的危险增加40%。我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mg/d，最低人群仅300mg/d。,1、交感神经活性亢进2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）3、肾脏潴留过多钠盐4、血管重建5、内皮细胞功能受损6、胰岛素抵抗,发病机制,3,1、交感神经活性亢进 长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态，使大脑皮质下神经中枢功能紊乱，交感神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩，心输出量增加，使血压升高。长期处于应激状态的职业：驾驶员、飞行员、医师、会计师等职业高血压患病率明显增高。原发性高血压患者中约40%循环中儿茶酚胺水平升高。,2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素转换酶（ACE）,AT-是循环RAAS的最重要成分，可以显著升高血压。,肾小球旁细胞,肝脏,肺血管内皮细胞,3、肾脏潴留过多钠盐肾脏是机体调节钠盐的最主要器官，要引起高血压，肾脏须潴留过多的钠盐。有较多因素可引起水钠潴留（体液容量增大）： 如：亢进的交感神经活性使血管阻力增加； 肾小球有微小结构病变； 肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌减少 肾外排钠激素（内源性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常 潴钠激素（18-羟去氧皮质酮、醛固酮）释放增多,4、血管重建血管重建既是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础。血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反应的能力，其结构处于持续的变化状态。包括：,血管壁增厚血管壁腔比增加小动脉稀少血管功能异常,5、内皮细胞功能受损血管管腔的表面均覆盖着内皮组织，其细胞总数几乎和肝相当，可看作人体内最大的脏器之一。内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。内皮功能障碍可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因。6、胰岛素抵抗高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗能促使血压升高，诱发动脉粥样硬化病变。,1、心脏：左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化。2、脑：脑小动脉粥样硬化、微小动脉瘤，可 造成脑缺血和脑血管意外。3、肾：肾动脉粥样硬化，可导致肾功能减退。,（一）症状约1/5患者无症状。一般常见症状：头晕、头痛、疲劳、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部搏动感，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。还有的表现为神经症症状，如失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动、发怒、神经质等。病程后期还可以出现受累器官（心、脑、肾）的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。,（二）体征血压有明显的昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。24小时血压波动有规律可循：如“长柄勺”，夜间23时处于低谷，凌晨迅速上升，上午68时和下午46时出现两个高峰，尔后缓慢下降。重点检查项目：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。,（一）血压的测量（二）尿液检查（三）血液生化检查（四）X线胸片（五）心电图（六）超声心动图（UCG）（七）眼底检查,（一）血压的测量 偶测血压 系由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量，是目前诊 断高血压和分级的标准方法。 自测血压 患者自行使用上臂式半自动或全自动电子血压计测量。自测血 压正常上限参考值为135/85mmHg。 动态血压监测 一般监测的时间为24h，测压时间间隔为1530min。 参考标准正常值为：24h均值低于130/80mmHg 白天低于135/85mmHg 夜间低于125/75mmHg,（二）尿液检查有无肉眼血尿；尿比重降低（1.010）提示肾小管浓缩功能障碍；高血压病程较长或伴糖尿病者须查尿微量白蛋白。（三）血液生化检查应常规检查血红蛋白和血细胞压积；血钾、尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖和血脂；可酌情检查：肾上腺素、去甲肾上腺素、醛固酮、皮质醇。,（四）X线胸片心胸比率大于0.5提示心脏受累，多由于左心室肥厚和扩大；主动脉夹层、胸主动脉以及腹主动脉缩窄。（五）心电图可诊断高血压患者是否合并左心室肥厚、左心房符合过重以及心律失常。（六）超声心动图（UCG）能更为可靠地诊断左心室肥厚。评价高血压患者的心脏功能（包括收缩功能、舒张功能、左心室射血分数）。,（七）眼底检查可发现眼底的血管病变和视网膜病变。高血压眼底改变与病情的严重程度和预后相关，至级眼底改变者如不予治疗，5年生存率分别为85%、50%、13%和0%。高血压眼底改变分为4级：,级：视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛和变细；级：小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞；级：动脉中度以上狭窄伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿；级：视神经乳头水肿并有级眼底的各种改变。,（一）诊断标准和分类 一个完善的高血压病诊断是这样的,（一）诊断标准和分类18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg高血压应依据血压水平分类，如下表：,（二）诊断性评估 对已明确诊断的高血压患者，诊断性评估一般包括3个内容： 是否有影响预后的各种心血管危险因素（表1） 是否存在靶器官损害和相关的临床状况（表1） 有无引起高血压的其他疾病（表2）,（二）诊断性评估 影响高血压患者预后的因素： 心血管的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况,（二）诊断性评估,（三）高血压的危险分层 高血压患者的预后和治疗不仅要考虑血压水平，还要考虑到心血管疾病的危险因素、靶器官损害和相关的临床状况，并根据这几项因素合并存在时对心血管事件绝对危险的影响，将心血管绝对危险性分为3类：低危、中危和高危。低危组、中危组和高危组在随后的10年中发生一种主要心血管事件的危险性分别为15%、15%20%、20%30%或更高。,（四）鉴别诊断,引起高血压的常见疾病（继发性高血压）,（一）降压目标 （二）非药物治疗 （三）常用降压药物的种类 （四）降压药物的应用 （五）难治性高血压及治疗 （六）高血压危象和治疗,降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,中国高血压防治指南2010修订版提出了高血压是“心血管综合征”的概念,（一）降压目标（根据中国高血压防治指南2010修订版）,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压患者治疗的血压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。,针对不同人群，细化降压目标值,（二）非药物治疗（生活方式干预）,（二）非药物治疗（生活方式干预）,“理想”降压药国际公认的9条标准有效控制血压！ 24小时平稳降压一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持不良反应很少，患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗价格适宜，疗效费用比值高,（三）常用降压药物的种类,常用降压药的种类（五类）,（四）降压药物的应用1、降压药物应用的基本原则：,2、降压药物的联合应用：,临床研究表明，2/3或更多的高血压患者，为了达到降压的目标水平，需要应用两种以上降压药物。【适应证】2级高血压和（或）伴有危险因素、靶器官损害或临床并发症的特殊人群，初始治疗即需要合并应用两种降压药物，如仍不能达到目标水平，可能需要3种，甚至4种以上降压药物。,不同种类降压药物之间的联合用药（2007ESC）,实线连接的两类药物可以联合应用，虚线表示两类药物之间不建议联合应用,3、特殊人群的降压治疗：,高血压合并心力衰竭（ACEI / ARB、受体阻滞剂、利尿剂）高血压合并冠心病（受体阻滞剂、CCB、 ACEI / ARB）高血压合并糖尿病（ACEI / ARB）高血压合并肾脏损害（ACEI / ARB、CCB）,（五）难治性高血压及治疗,1、什么是难治性高血压？ 又称为顽固性高血压，指的是经改善生活方式和至少3种抗高血压药物联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上而血压仍不能达标的高血压，或使用4种降压药物才能控制的高血压。其发病率约为10%15%。2、如何处理难治性高血压？ 多与患者沟通，提高长期用药的依从性；加用小剂量噻嗪类利尿剂达标率可超过50%；加用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮，可产生额外的降压效应；调整联合用药方案，CCB+ACEI（或ARB）+利尿剂+螺内酯（或依普利酮）。,（六）高血压危象和治疗,1、什么是高血压危象？ 是指短期内血压急剧升高，收缩压220mmHg或舒张压130mmHg，伴有一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。,高血压急症：血压显著升高并伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿等。需住院和进行经静脉途径的药物治疗。,高血压亚急症：血压虽显著升高但不伴靶器官损害的患者，如围术期高血压、受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等。通常不需要住院，但应立即给予口服