妊娠生理、诊断

妊 娠 生 理physiology of pregnancy,河北医科大学第三医院妇产科 郭影,目的和要求：,了解受精及受精卵的发育和着床过程熟悉胎儿附属物的结构及功能熟悉胎盘、羊水的功能了解妊娠期母体生理变化,概 述,妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿母体内发育成长的过程。妊娠全过程平均约38周,共266天。开始：成熟卵子受精.终止：胎儿及其附属物自母体排出.,第一节 受精及受精卵发育、输送与着床,受精：精子和卵子的结合过程称受精（fertilization）发生在排卵后12h内，整个过程约需24h。发育正常并已获能的精子与发育正常的卵细胞在限定的时间内相遇是受精的前提条件。,1.受精卵形成,精子获能：精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔及输卵管腔,精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解,同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化,降低顶体膜稳定性。需7小时左右。获能部位：子宫腔和输卵管腔。受精部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。,卵子从卵巢排出后，输卵管伞捡起卵子，输送卵子到输卵管，并在输卵管壶腹部等待精子的到来.,1.受精卵形成,顶体反应：精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞顶端破裂，小孔释放顶体酶，溶解放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞结合。透明带反应：精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。,1.受精卵形成,卵原核和精原核融合，核膜消失，染色体互相融合，为受精过程的完成，形成受精卵，完成受精过程。,受精及卵裂,2.受精卵着床,受精卵有丝分裂，受精后第3日形成桑椹胚（早期囊胚），第4日进入宫腔同时形成晚期囊胚，第6、7日受精卵着床。囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件。受精卵着床需经过定位、粘着和侵入。,2.受精卵着床,定位：透明带消失，晚期囊胚以其内细胞端接触子宫内膜。粘附：晚期囊胚粘附在子宫内膜，囊胚表面滋养细胞分化为两层，外层为合体滋养细胞，内层为细胞滋养细胞。侵入：滋养细胞穿透侵入子宫内膜内1/3肌层及血管，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。,2.受精卵的着床,着床必须具备的条件：透明带消失。合体滋养细胞的形成。囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调。孕妇体内有足够量的孕酮。,妊娠的必要条件,精子的产生和排出卵子的产生与排出精、卵结合产生受精卵受精卵的运输和着床,排卵、受精、卵裂及植入,排卵（Ovulation）卵子(ovum)经输卵管伞部壶腹部与峡部联接处。精子 (sperm)阴道子宫获能（capacitation）输卵管相遇卵子受精受精卵（the fertilized ovum）新生命诞生。,受精过程需精子获能和发生顶体反应。囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件。受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干预该过程的因素可导致不孕或早期流产。,总结,第三节 胎儿附属物的形成与功能,胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。,一、 胎盘,（一）胎盘的结构 ：由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分的底蜕膜构成。羊膜：胎儿部分，是胎盘最内层，光滑，无血管、神经及淋巴。叶状绒毛膜：胎儿部分，是胎盘主要部分。晚期胚胎着床后，滋养层细胞迅速分裂增殖，内层为细胞滋养细胞，外层为合体滋养细胞。滋养层内面有一层细胞称为胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。,一、胎盘,叶状绒毛膜：与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富而发育良好。称为叶状绒毛膜。从绒毛膜板伸出的绒毛干逐渐分支，形成初级、次级和三级绒毛干。胎儿叶：一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶。60-80个/胎盘。,一、胎盘,胎儿小叶：一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶。胎盘有200个小叶。底蜕膜：是母体部分，来自胎盘附着部位的子宫内膜。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。,一、胎盘,胎盘的血液循环：胎盘内有母体和胎儿两套血循环。胎儿胎盘血循环：三级绒毛形成后，胎儿-胎盘循环建立。胎儿体内含氧量低、代谢废物浓度高的血液经脐动脉流至绒毛毛细血管，与绒毛间隙中母血进行交换后，脐静脉将含氧高、营养物质丰富的血液带回体内，以保证胎儿生长发育。母体胎盘血循环：在滋养细胞侵入子宫壁的过程中，子宫螺旋动脉破裂，直接开口于绒毛间隙，绒毛间隙充满了母体的血液，游离绒毛悬浮于其中，母儿间物质交换在悬浮于母血的绒毛处进行。,一、胎盘,绒毛间隙内血循环的推动力主要是母体的血压，单位时间内注入绒毛间隙的母血量对胎儿的发育至关重要。胎儿血和母血不直接相通，之间隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层，构成母胎界面，有胎盘屏障的作用。,胎盘的大体结构,妊娠足月胎盘的大体结构：圆形或椭圆形，450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm.中央厚，边缘薄。分胎儿面和母体面。胎儿面有羊膜被覆呈灰兰色，光滑半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周放射状分布达胎盘边缘。穿过绒毛膜板入绒毛干及其分支。,子 面,母 面,（二）胎盘的功能,胎盘功能有:物质交换、防御、合成和免疫等。物质交换部位主要在血管合体膜，交换方式有简单扩散、易化扩散、主动转运。,1.物质交换功能,物质交换及运送方式：简单扩散：物质通过细胞质膜从高浓度到低浓度，不消耗能量。易化扩散：物质从高到低，不消耗能量，需要特异性载体转运，如GS。主动运输：物质从低浓度区逆向扩散到高浓度区，需消耗能量及特异性载体运输。其他：较大物质通过细胞膜裂隙，或通过细胞内陷吞噬后，继之膜融合，形成小泡向细胞内移动等方式，如大分子蛋白质、免疫球蛋白。,1.物质交换功能：,气体交换：氧气和二氧化碳以简单扩散方式进行交换。营养物质供应：葡萄糖-易化扩散；氨基酸、碘、钙、磷和铁、维生素B、C-主动运输。脂肪酸、水、钾、钠、镁及脂溶性维生素-简单扩散 。 排除胎儿代谢产物：尿素、尿酸，肌酐及肌酸等经胎盘转输入母血，由母体排出体外。,2.防御功能和免疫功能,各种病毒（风疹及巨细胞病毒）及大部分药物可通过胎盘。细菌、弓形体、衣原体、螺旋体不通过胎盘，但能在胎盘形成病灶，感染胚胎及胎儿。免疫抗体IgG能通过胎盘，胎儿出生后短时间内获得被动免疫力。胎儿是同种半异体移植物：正常妊娠不排斥胎儿。胎盘的屏障功能极为有限。,3.合成功能,合体滋养细胞能合成多种激素、酶和细胞因子。激素：人绒毛膜促性腺激素 人胎盘生乳素 雌激素 主要是来自胎盘及卵巢。 孕激素 早期主要是妊娠黄体产生，810周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。酶：缩宫素酶 胎盘功能不良时降低。 耐热性碱性磷酸酶 妊娠16-20周测出，动态查其是检测胎盘功能的指标。细胞因子：前列腺素、多种神经递质等。,3.合成功能,（1）人绒毛膜促性腺激素：HCG的分泌：由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。受精后第6天开始分泌，受精后第10天可自母血测出，成为诊断早孕最敏感方法。着床后10周血清浓度达高峰，持续10天迅速下降，产后2周内消失。,3.合成功能,HCG的功能：维持月经黄体寿命，使月经黄体转变成妊娠黄体；促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时刺激能刺激孕酮的形成；抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养细胞被母体淋巴细胞攻击；刺激胎儿搞完分泌睾酮，促进男胎性分化；能与母体甲状腺TSH受体结合，刺激甲状腺活性。,3.合成功能,（2）人胎盘生乳素（HPL）：妊娠56周可测出，34-36周达高峰，产后7小时消失。临床上测定母血中HPL含量，可判断胎盘功能。,4.免疫功能,（3）雌激素：孕早期：由黄体(corpus luteum)产生。孕10周以后：由胎儿胎盘共同产生，称胎儿-胎盘单位。孕末期雌三醇(estriol)值为非孕妇女的1000倍。临床上测定尿E3值、E/C（尿雌激素/肌酐）、血E3值了解胎盘功能。,二、胎膜、脐带,胎膜由绒毛膜和羊膜组成，胎膜的作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起保护作用。足月胎儿脐带长约30100cm，平均约55cm，直径为0.82.0cm，表面被羊膜覆盖呈灰白色，由一条脐静脉和两条脐动脉组成。,三、羊水,来源：孕早期是透析液，孕中期以后，胎儿尿液是羊水重要来源,孕晚期肺参与羊水生成，600-800ml/日由肺泡分泌到羊膜腔。吸收：1/2由胎膜完成；孕足月吞咽羊水500-700ml/日，脐带和皮肤吸收少。量：孕38周羊水量最多约1000ml，足月约800ml。性状及成份：妊娠早期羊水无色澄清，妊娠足月略浑浊、不透明，悬有小片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞等）。功能：保护胎儿、保护母体。液体平衡：母儿间液体交换3600ml/h，母与羊水交换400ml/h，儿与羊水通过消化道、呼吸、泌尿道及角化前皮肤进行交换。,总结,胎儿-胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘还合成多种激素、酶和细胞因子等，以维持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿间液体交换，保持量的相对恒定。,第四节 妊娠期母体的变化,为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与和神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列适应性变化以适应胎儿生长发育的需要并为分娩做准备。,第三节 妊娠期母体的变化,子宫峡部：非孕1cm，临产之前是710cm（子宫下段）。宫颈：充血、着色、紫兰色、黏液增多，形成粘液栓。子宫内膜发生蜕膜变：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。,一、生殖系统的变化,子 宫,蜕膜：囊胚植入子宫内膜以后，子宫内膜发生很大变化，并且于分娩时随着胎儿脱落，因而妊娠期的子宫内膜又叫做蜕膜。根据蜕膜与胚胎的位置关系，又可把蜕膜分成为三部分：1.底蜕膜（即床蜕膜或基蜕膜。是囊胚植入处底部的蜕膜，位于囊胚与子宫肌层之间）2.包蜕膜（包围在囊胚表面的蜕膜，位于囊胚与子宫腔之间）3.壁蜕膜（即其余的蜕膜，覆盖在子宫腔内面，又叫真蜕膜）,第四节 妊娠期母体的变化,一、生殖系统的变化卵巢：排卵和新卵泡发育停止，妊娠6-7周前产生大量雌激素及孕激素，10周后由胎盘取代，黄体在妊娠3-4月时萎缩。 输卵管:伸长阴道:黏膜紫兰色、分泌物增多.外阴:充血。,第四节 妊娠期母体的变化,二、乳房变化体内增多的雌激素促进乳腺腺管发育及脂肪沉积，孕激素促进乳腺腺泡发育，加上其他激素如PRL、生长激素、胰岛素、皮质醇、表皮生长因子等共同作用，使乳房增大，乳房胀痛。乳头及乳晕着色加深，乳晕周围出现深褐色结节蒙氏结节。,第四节 妊娠期母体的变化,三、循环系统变化心脏：心脏向左、向上、向前移位，心尖搏动左移约12cm.心浊音界扩大，心尖区可听到III级柔和的吹风样收缩期杂音。血容量妊早期至晚期增加10，心率增1015次分。 心排出量：心排出量从妊10周开始增加，32-34周达高峰。所以有基础心脏病者易在妊娠、分娩期发生心衰。血压：妊早、中期血压偏低，妊娠晚期24-26周轻度升高。妊娠晚期增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，心排出量减少，导致血压下降，形成仰卧位低血压综合症。,第四节 妊娠期母体的变化,四、血液系统变化血容量：从妊68周开始增加，32-34周达高峰（1450ml）血浆增加多于红细胞增加出现血液稀释。血液成份：1.红细胞计数减少，血红蛋白下降。2.白细胞从妊娠7-8周开始增加，妊30周达高峰,主要是中性粒细胞增多为主。3.凝血因子 血液处于高凝状态，II、V、VII、VIII、IX、X增加，血小板数轻度减少。血浆纤维蛋白原含量增加40-50，纤溶活性降低。4.血浆蛋白 血液稀释，血浆蛋白自妊娠早期开始降低。,第四节 妊娠期母体的变化,五、泌尿系统变化孕妇及胎儿的代谢产物增多，肾脏负担过重，肾脏略增大，肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）在妊早期增加，以后维持高水平。RPF及GFR受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿多于日尿。由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，一部分孕妇饭后出现糖尿。受孕激素影响，输尿管蠕动慢，肾盂及输尿管轻度扩张，尿流缓慢，尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，右侧多见。,第四节 妊娠期母体的变化,六、呼吸系统变化胸廓改变，有过度通气现象，妊晚期，以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸深度较深。肺功能的变化：.肺活量无明显改变。.通气量增加，主要是潮气量增加。.残气量减少20。.肺泡换气量增加65。.上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，容易感染。,总结,妊娠期变化最大的器官是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段形成，以利于容受妊娠物并为分娩做准备。血容量及心排出量明显增加，有基础心脏病者易在妊娠、分娩期发生心衰。妊娠期生理正常值及疾病的诊断不同。,复习题,1.什么是妊娠？2.了解卵子受精、输送、发育、着床的过程。3.胎盘的构成？胎盘的功能有哪些？4.妊娠期母体生殖系统、乳房、血液、心血管系统及泌尿系统的变化特点？5.受精卵着床必须具备的条件是什么？,妊 娠 诊 断Diagnosis of pregnancy,目的和要求,掌握早、中、晚期妊娠的症状、体征和辅助诊断方法。掌握胎产式、胎先露、胎方位的种类。,妊娠期全过程的计算,从末次月经（Last menstrual period,LMP)的第1日开始计算，孕龄为280日，40周。,妊娠分期,依据妊娠不同时期的临床特点，将妊娠分为三期： 早期妊娠(first trimester)第13周末之前。中期妊娠(second trimester)妊娠第14-27周未。晚期妊娠(third trimester)妊娠第28周及其以后（28w-),第一节 早期妊娠的诊断,定义：早期妊娠也称早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期。早期诊断目的：确定妊娠、胎数、胎龄，排除宫外孕等病理情况。,一、症 状,1.停经 停经往往是育龄期有性生活史妇女妊娠最早、最重要的症状。2.早孕反应（morning sickness) 停经6周后可出现早孕反应，如头晕、乏力、嗜睡、厌油、恶心、呕吐等，与HCG、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延迟有关。3.尿频 妊娠早期增大的前倾子宫的压迫作用所致。 4.乳房增大 胀痛、乳头疼痛、哺乳妇女乳汁减少。,二、体 征,生殖器的变化：1.宫颈阴道着色（紫蓝色）-静脉充血所致。2.子宫增大变软呈球形，并随孕周增加而明显。 黑加征（Hegars sign）：停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫体和宫颈之间似不相连。3.乳房变化：乳房增大，乳晕着色。 蒙氏结节（Montgomerys tubercles）：妊娠早期开始，乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大，形成散在的结节状隆起。,三、辅助检查,1.妊娠试验（HCG）2.超声检查3.宫颈粘液检查 4.基础体温测定（BBT）,三、辅助检查,1.妊娠试验（HCG） 受精第6日滋养层形成，开始分泌HCG。着床后（受精10日）能在母血中检出-HCG，是早孕诊断最敏感的方法。 早早孕试纸法检测 尿HCG是临床最常用的早孕诊断方法。,三、辅助检查,2.超声检查目的：确定宫内妊娠；排除异位妊娠、滋养细胞疾 病；估计孕龄；排除盆腔肿块或子宫异常。B型超声：临床最常用，最早在停经5周可见妊娠囊，妊娠6周可见胚芽、原始心管搏动；测胎儿头臀长估计孕周，孕周=头臀长cm+6.5（适合6-14周，超过84mm时不适用）；9-14周排除严重胎儿畸形。,三、辅助检查,2.超声检查NT:指胎儿颈项背部皮肤层与筋膜层之间软组织的最大厚度, B超用于孕11-13周左右的胎儿畸形筛查。超声多普勒法：听到胎心可确诊活胎。,孕12周胎儿打哈欠,三、辅助检查,3.宫颈粘液检查宫颈粘液涂片干燥后光镜下可见排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性大。4.基础体温测定（BBT）双相型体温妇女，停经后高温相超过18日不下降，早期妊娠的可能性很大。高温相持续3周以上，早期妊娠的可能性更大，但不能反映胚胎的发育情况。,综合判断,临床上需要做出早孕妊娠的情况非常多，应综合病史、体征、辅助检查，一时不能做出诊断时，可观察1周，切忌过分依赖妊娠试验、超声波等检查。 还需排除异位妊娠、卵巢囊肿、膀胱充盈、肥胖、腹水、假孕等相鉴别。,总结,早期妊娠的主要表现为停经、早孕反应、乳房和生殖系统的变化。血、尿人绒毛膜促性腺激素升高是确定妊娠的主要指标。妊娠早期超声检查是确定宫内妊娠的金指标。,第二节 中、晚妊娠的诊断,中晚期妊娠主要的临床诊断是：判断胎儿生长发育情况；宫内状况；及时发现胎儿畸形。,一、症状,有早期妊娠的经过（停经、早孕反应、尿频、乳胀）；腹部逐渐增大、隆起；自觉胎动出现（20周开始，32-34周高峰，38周后减少）。,二、体征,1.子宫按孕周增大；2.胎动（Fetal movememt）；3.胎体可及；4.胎心音。,二、体征,1.子宫按孕周增大：不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数 妊娠月数 手测宫底高度 尺测耻上子宫长度12周末 3个月末 耻骨联合上23横指16周末 4个月末 脐耻之间20周末 5个月末 脐下1横指 18（15.321.4）cm24周末 6个月末 脐上1横指 24（22.025.1） cm28周末 7个月末 脐上3横指 26（22.429.0） cm32周末 8个月末 脐与剑突之间 29（25.332.0） cm36周末 9个月末 剑突下2横指 32（29.834.5） cm40周末 10个月末 脐与剑突之间或略高 33（30.035.3） cm,二、体征,1.子宫按孕周增大：,手测宫底高度、尺测耻上子宫长度随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响。,二、体征,2.胎动（Fetal movememt） ：,胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。是胎儿情况良好的反映，孕18-20周开始自觉有胎动，检查时可及，一般每小时3-5次，随孕周而增多，足月后又减少。3.胎体可及：妊娠20周后，经腹部可触到子宫内的胎体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形态不规则；胎儿肢体小且有不规则的活动。,二、体征,4.胎心音：,是胎儿心脏跳动的声音，一般在孕18-20周，用一般听筒在孕妇腹壁上即可听到胎心音，此时可确定妊娠，且为活胎。听诊部位：脐周或胎背侧听诊最清楚。胎心音的特点：双音，接近如钟表的“滴答”声，速度快，每分钟110-160次。听到胎心音应与子宫杂音、腹主动脉杂音、脐带杂音、胎动音区别。,三、辅助检查,超声检查 ：,当腹部检查不能确定胎位或胎心音未听清楚者可选用超声波检查，即可明确诊断，并可了解胎位、胎盘、羊水情况。在18-24周可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形。彩色多普勒超声可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。,小结,中晚期妊娠主要的临床表现有子宫增大和胎动。听到胎心音能确诊妊娠且为活胎。超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18-24周筛查胎儿结构畸形。彩色多普勒超声可了解子宫和胎儿动脉血流。,第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,一、胎姿势（fetal attitude）胎儿在子宫内姿势称胎姿势，妊娠28周前羊水较多，胎体较小，胎儿的位置和姿势易变，32周后才相对固定下来。正常的胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。胎儿在宫腔内的位置不同，可有不同的胎姿势，胎先露、胎方位对分娩经过影响较大，故在临产前应尽早明确胎儿在宫腔内的位置，有利于及时纠正异常位置。,第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,二、胎产式(fetal lie)胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式，有三种：纵产式，最多见横产式斜产式，是暂时性胎产式。,第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,二、胎产式(fetallie)胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式，有三种：纵产式，最多见横产式斜产式，是暂时性胎产式。,第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,二、胎产式(fetal lie),第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,三、胎先露（Fetal presentation）最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露.头先露臀先露肩先露复合先露,第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,三、胎先露（Fetal presentation）,第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,三、胎先露（Fetal presentation）,肩先露,面先露,足先露,第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位,四、胎方位（Fetal position）胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位简称胎位。先露部的骨质指示点：枕先露枕骨（Occipitale，O）、面先露颏骨（Mentum，M）、臀先露 骶骨（Sacrum，S）、肩先露肩胛骨（Scapula，Sc）与母体骨盆左（Left，L）、右（Right，R）、前（Anterior，A）、后（Posterior，P）、横（Transvers