慢性肾功能不全不全的营养.ppt

,慢性肾功能不全的营养治疗绍兴市人民医院肾内科王时敏,内容,慢性肾脏病（CKD）是进展性疾病,慢性肾脏病干预治疗模式,慢性肾功能不全的营养治疗,慢性肾脏病（CKD）的诊断和分期,CKD诊断：肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR60ml/min1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据,NKFAJKD2002:39;supp1:S1-S266,2009年KDIGO研讨会关于CKD定义分期的重要变化,判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加了心血管死亡在GFR基础的分期上增加了白蛋白尿分期,CKD是进展性疾病,KidneyInternational,Vol67(2005),pp.2089-2100,随着CKD进展患者住院、CV事件和全因死亡风险倍增,1,120,295名门诊成人eGFR水平与全因死亡、心血管事件和住院的风险比,GoASetal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296305.,调整的风险比（95%可信区间）,eGFR（ml/min/1.73m2）以eGFR60组为参照,内容,慢性肾脏病（CKD）是进展性疾病,慢性肾脏病干预治疗模式,慢性肾功能不全的营养治疗,慢性肾功能不全的营养治疗,1.减少尿毒症毒素的来源,强调低蛋白低磷饮食慢性肾衰,应根据内生肌酐清除率(Ccr)及病因予以合理的低蛋白饮食(LPD)或极地蛋白饮食(VLPD),对于透析患者可适当放宽。2专家共识提示，调节体内营养素成分及代谢途径,从（CKD期）使用-酮酸治疗。主张对有条件的慢性肾衰透析前患者尽早实施LPD+-酮酸治疗。对于透析患者也应实施-酮酸治疗。应评估患者的营养状况实施个体化治疗。对于慢性肾衰患者可长期服用。,LPD+-酮酸治疗CKD高效延缓CKD进展,比较GFR、蛋白尿、脂代谢、钙磷代谢等指标的改善情况，推断患者应用开同+LPD在CKD治疗中的获益,先用LPD(0.6g/kg/d)治疗6个月,120名CKDIII期和IV期患者,然后用开同+LPD治疗6个月（LPD+KA）,JaeHyunChangetal.Nephrology.PublishedOnline:10Mar2009,LPD-低蛋白饮食,MDRDGFR改变（ml/min/1.73m2/年）,-10.710.3n=120,-3.89.4*P0.01,*,应用LPD+酮酸治疗CKD高效延缓GFR下降,JaeHyunChangetal.Nephrology.PublishedOnline:10Mar2009,研究结果显示，补充开同治疗后，患者GFR下降速度比单纯低蛋白饮食减缓64%,蛋白尿升高幅度与GFR变化呈正相关,进展性慢性肾衰患者（n=220），GFR=50%和=50%患者的肾脏生存率（死亡、肾功能下降或透析）是50%患者的2倍,酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过,直接减少蛋白尿酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱,间接治疗蛋白尿酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿,-酮酸+低蛋白饮食治疗蛋白尿具有多方面的理论依据,成人需要量/日开同mg/kgbw/dmg/60kgbw/dcKA/AA60kgbw%酮酸/氨基酸(mg/tablet)(12tablets/d)(IOM/DGE)异亮氨酸191,1405869661亮氨酸422,52087.41,04942缬氨酸241,44073.287861苯丙氨酸+酪氨酸331,98090.51,08653组氨酸148403845654赖氨酸382,2807590040蛋氨酸+半胱氨酸191,1405262455苏氨酸201,2005363653色氨酸53002327692钙1,0005060060,开同的主要补充成分为支链氨基酸,GFR和肾血浆流量增加,BCAA(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸),来源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸,甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,组氨酸,丝氨酸),+,胰高血糖素,Urea,cAMP,酮酸,酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过直接减少蛋白尿,*,*,*,AA-mix:复合氨基酸;BCAA:支链氨基酸*p0.05/*p0.01,*,*,酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过直接减少蛋白尿,AmJPhysiol.1991Jun;260(6Pt2):F787-92.,酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱间接治疗蛋白尿,减少蛋白尿的间接作用,短期(3个月)使用-酮酸即可显著升高支链氨基酸水平,Teplanetal.WienKlinWochenschr2000;Oct27;112(20):876-81,研究目的：评价开同+LPD对肾功能和支链氨基酸（BCAA）排泄的影响研究对象：28例肾功能不全患者（男性16例，2860岁，Ccr18.610.2ml/min）LPD0.6g/kg/d+开同0.1g/kg/d,短期(3个月)使用-酮酸显著升高患者血清蛋白并降低蛋白尿,Teplanetal.WienKlinWochenschr2000;Oct27;112(20):876-81,升高血清白蛋白,P0.03n=28,P0.02n=28,g/L,降低尿蛋白,g/L,酮酸可改善肾小管转运功能减少蛋白尿,荟萃分析显示：-酮酸+VLPD降低蛋白尿疗效确切,VLPD=极低蛋白饮食LPD=低蛋白饮食,蛋白尿（g/24h）,P0.001,P0.005,P0.001,P0.001,P0.02,血肌酐(mg/dL),LPD,SVLPD,LPD(n=16):0.6g/kg/dSVLPD(n=18):0.3g/kg/d+开同0.12g/kgbw/d随访:9月,Prakashetal,JournalofRenalNutrition2004;14(2):89-96,P=0.066,P=0.90,-酮酸+VLPD延缓血肌酐升高,-酮酸+LPD显著改善透析患者生存情况,设计:前瞻性、对照研究病人概况:67名进展性CKD病人(血肌酐:4.3mg/dl)饮食方案:采用0.3g蛋白质/kg/d+酮酸/氨基酸直到研究结束或开始血透、移植或死亡SVLPD平均持续时间:27个月合并用药:抗高血压药物，利尿剂，碳酸氢钠，别嘌呤醇，磷结合剂，碳酸钙主要结果指标:死亡率Coresh,etal.JAmSocNephrol.1995Nov;6(5):1379-85,透析前：n=67平均血肌酐：4.2mg/dL饮食：0.3g蛋白/kg/d+开同(27月)进入透析时白蛋白41g/L进入透析后人数：44,累计死亡人数,透析年数,预期值,随访的人-年数36.925.816.111.14.1,P0.05,P35g/L者增加16%，血清清蛋白30g/L者减少83%（P0.05）。2002年，匈牙利52个血透中心435例慢性血透患者应用-酮酸，观察6个月，血清清蛋白从（32.31.6）g/L升高至（36.41.4）g/L，所有患者血iPTH水平均显著下降，使用促红素的剂量亦明显减少。2004年，意大利Fasianos等对50例慢性血透患者采用随机、对照方法给予-酮酸治疗，并随访4年，研究结果发现-酮酸能有效治疗MD患者的轻度PEM，并在长期观察中对PEM的早期发生有良好的预防作用。,内容,慢性肾脏病（CKD）是进展性疾病,慢性肾脏病干预治疗模式,慢性肾功能不全的营养治疗,-酮酸+LPD弥补了单纯LPD治疗的局限性,-酮酸+LPD早期应用全面获益,Fouqu