支气管哮喘20161121

支气管,主讲人：赵梓斌,支气管哮喘的定义、本质病因及发病机制临床表现诊断、鉴别诊断治疗三级预防预后,定 义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。,定 义,这种慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,定 义,哮喘发作,定 义,定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的方法。,病 因,病 因,近年来随着分子生物学技术的发展，哮喘的相关基因研究取得了一定的进展，发现哮喘有明显家族聚集倾向。,病 因,病 因,尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝花粉真菌,病 因,香烟烟雾、燃煤、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）,病 因,病毒（80%的儿童、50%55%的成人）鼻病毒（最常见）流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒冠状病毒,其他：衣原体、支原体、寄生虫（蛔虫、钩虫）,病 因,婴幼儿容易对食物过敏！鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄、亚硝酸盐,病 因,冷空气秋冬季节交替时气压湿度,病 因,紧张不安愤怒情绪激动（大哭、大笑）,病 因,剧烈运动（运动性哮喘） 约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘。,病 因,阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬心得安、倍他乐克,病 因,月经期、月经期前、妊娠 不少女性哮喘患者在月经期前34天有哮喘加重的现象。,发病机制,发病机制,发病机制,变态反应性炎症,发病机制,气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征。AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。然而出现AHR并非都是支气管哮喘。长期吸烟、过敏性鼻炎、支气管扩张、COPD也可出现AHR。,发病机制,神经因素 胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。,发病机制,正常人,哮喘患者,病 理,早期肉眼解剖学上较少器质性改变。 疾病进展，病理表现典型： 1、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞 损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成 长期反复发作 气道重塑。,临床表现,症状 典型表现：反复发作性喘息；大多数有季节性；日轻夜重（下半夜和凌晨易发）；常常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。,临床表现,症状 非典型表现：发作性胸闷；顽固性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）：咳嗽是唯一的临床表现，无喘息症状。临床上易误诊为“支气管炎”等疾病。,临床表现,哮喘,临床表现,体征非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸困难、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。,临床表现,特殊类型的哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一症状。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘。职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘,实验室检查,1血液常规检查2痰液检查 3呼吸功能检查 4动脉血气分析 5胸部X线检查6. 过敏原检查,实验室检查,1血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高。并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。,实验室检查,2痰液检查涂片在显微镜下可见： 较多嗜酸性粒细胞； 尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）； 黏液栓（Curschmann螺旋体）； 透明哮喘珠（Laennec珠）。合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,实验室检查,尖棱结晶,黏液栓,实验室检查,3. 呼吸功能检查,实验室检查,3. 呼吸功能检查在哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。FEV1（1秒钟用力呼气量）-最可靠PEF（峰值呼气流速）-最方便,实验室检查,4. 动脉血气分析轻度发作，PO2、PCO2正常或轻度下降中度发作，PO2下降，PCO2正常。重度发作，PO2明显下降，PCO2超过正常。出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。,实验室检查,5. 胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈 过度充气状态； 缓解期多无明显异常； 如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症 性浸润阴影；同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,实验室检查,6. 过敏原检查 过敏原皮试和血清特异性IgE测定，有助于了解导致具体患者与哮喘有关的过敏原种类，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。,诊 断,1. 典型哮喘的诊断“三性”加排除。即喘息的反复发作性发病时哮鸣音的弥漫性症状的可逆性排除其他可引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。,诊 断,外国门诊简易诊断法：让患者在30s内回答下列5个简单的问题，如果其中一个答案为“是”，便可考虑将该患者诊断为支气管哮喘。,诊 断, 一周内需要吸入蓝色气雾剂的次数是否 4次？ 一周内有咳嗽、喘息症状的天数是否 4天？ 是否在夜间被憋醒？ 过去3个月内是否因哮喘而影响活动？ 过去3个月内是否因哮喘而误工或误学？,诊 断,2. 不典型哮喘的诊断前提：患者的咳嗽症状应用各种镇咳药物和抗炎药物疗效往往不佳。,其咳嗽症状是否有“日轻夜重”和季节性加重患者是否同时患有其他过敏反应性疾病（如过敏性鼻炎等）患者是否有过敏反应性疾病的家族史。下列肺功能实验至少有一项呈阳性结果：,（1）支气管激发试验或运动实验；（2）支气管舒张试验：给予2受体激动剂吸入后， FEV1增加15%， 且FEV1增加值200ml；（3）PEF昼夜波动率20%；,实验性治疗：给予平喘或抗过敏治疗，症状迅速缓解，考虑哮喘。,分 型,根据诱发哮喘的病因不同，有些哮喘病例可称为： 运动型哮喘 药物诱发性哮喘 心源性哮喘 职业性哮喘,分 级,4级： 第1级 间歇发作 第2级 轻度持续 第3级 中度持续 第4级 重度持续,分 级,根据哮喘控制水平，分为3级： 完全控制、部分控制、未控制,分 级,分 期,急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,鉴别诊断,应除外其他各种可能引起气喘或呼吸困难的疾病，方可作出哮喘的诊断。,鉴别诊断,1、心源性哮喘2、喘息型慢性支气管炎3、支气管肺癌4、肺嗜酸性粒细胞浸润症,鉴别诊断,1、心源性哮喘 常见于左心衰竭。多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快， 心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心 功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性2激动剂或注射小剂 量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡， 以免造成危险。,鉴别诊断,2、喘息型慢性支气管炎 实际上为慢性支气管合并哮喘。 多见于中老年人。 有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。 有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。,鉴别诊断,3、支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄，或伴感染时，或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。 呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。常无诱因。咳嗽可有血痰。 痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。,鉴别诊断,4、肺嗜酸性粒细胞浸润症 见于热带性嗜酸性细胞增多症、单纯性肺嗜酸粒细胞增多症、外源性变态反应性肺泡炎等。 致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业 粉尘等，多有接触史。 症状较轻，可有发热等全身性症状。 胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸 润阴影，可自行消失或再发。 肺组织活检也有助于鉴别。,治 疗,该病的治疗目的是控制症状，减少发作，提高生活质量，而不是根治！,有效控制哮喘症状（无症状或最轻的症状，包括夜间症状） 并予以维持；防止哮喘病情的加重和恶化；尽可能使患者的肺功能维持在正常水平；保持患者正常的活动（包括运动）能力；避免平喘药物引起的不良反应；防止形成不可逆性气流受限；避免哮喘引起的死亡。,治 疗,世界卫生组织（WHO）和美国国立心、肺、血液研究所在哮喘防治的全球协议（GINA）中提出防治哮喘的六部分综合方案： （一）教育 （二）肺功能测定 （三）环境控制 （四）慢性哮喘的分级治疗 （五）哮喘急性发作的治疗 （六）随访,哮喘控制率可达80%,治 疗,（一）教育 如让患者学会： 记哮喘日记 吸入疗法 袖珍式峰流速仪的应用,治 疗,（二）肺功能测定 肺通气功能指标的测定，可以客观地判断哮喘病情，指导合理治疗。最常用的肺通气功能指标是FEV1和PEF。PEF可通过袖珍式峰流速仪测得，价格低廉，便于携带。,治 疗,（三）环境控制 外源性变应原及其他致喘原是诱发哮喘的重要因素。因此，查明并尽量避免接触环境中的致喘原极为重要。有些病人做到了这一点，不用任何药物便可不发作哮喘。,治 疗,（四）慢性哮喘的分级治疗 首先，想几个问题？ 1、哪些药物能平喘？ 2、选择合适自己的药物？ 3、怎么用这个药物？,治 疗,2、什么药物能平喘？ （1）2受体激动剂 （2）茶碱（黄嘌呤）类 （3）抗胆碱药物 （4）吸入型糖皮质激素（ICS） （5）白三烯调节剂 （6）色甘酸钠、奈多罗米钠,治 疗,（1）2受体激动剂是控制急性发作症状的首选药物。作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP 增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。长期应用可引起2受体功能下调和气道反应 性增高，不宜长期、单独使用。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。药物作用持续时间有短效、中效及长效。,治 疗,（1）2肾上腺素受体激动剂,治 疗,（1）短效2受体激动剂（简称SABA）短效-速效类：急性发作时使用，每次12喷。,治 疗,（1）短效2受体激动剂（简称SABA）短效-迟效类：日间哮喘。12片，每日3次。,治 疗,（1）长效2受体激动剂（简称LABA）长效-迟效类：夜间哮喘。,治 疗,（1）长效2受体激动剂（简称LABA）长效-速效类： 夜间哮喘 急性发作,治 疗,（2）茶碱（黄嘌呤）类 适用于哮喘急性发作且24小时内未用过茶碱 类药物的患者。 代表药物：氨茶碱；多索茶碱,治 疗,（3）抗胆碱药物与2受体激动剂相比较，这类药物舒张支气管平滑肌的作用较慢、较弱，但其疗效不因年龄增高而减低，且具有长期应用不产生耐受性等优点。每天仅需给药1次。尤其适合有吸烟史的老年患者代表药物： 异丙托溴铵 溴化泰乌托品,治 疗,（4）吸入型糖皮质激素（ICS）是对气道过敏反应炎症作用最强的抗炎剂。近年来推荐使用吸入疗法。吸入激素 + 吸入长效2受体激动剂，是中重度持 续哮喘的首选治疗方案，如舒利迭。代表药物：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟 替卡松,治 疗,治 疗,（5）白三烯调节剂是一类新的药物，可减少吸入激素的剂量、减轻哮喘症状。适用于阿司匹林和运动诱发的哮喘，或伴有过敏性鼻炎的 哮喘。代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特、异丁司特,治 疗,（5）色甘酸钠、奈多罗米钠非糖皮质激素类抗炎药物。作用机制：稳定肥大细胞膜。临床应用：预防用药,治 疗,2、选择合适自己的药物？,治 疗,3、怎么用这个药物？吸入疗法：首选方法。因为支气管哮喘的靶器官在气道，这种给药方法具有作用迅速、用药量小、可避开肝的首过效应、全身副作用少等优点。,治 疗,都保装置,治 疗,治 疗,（四）慢性哮喘的分级治疗 哮喘的治疗应以患者病情的严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、检测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级（见下表）。,治 疗,根据哮喘病情控制分级制订治疗方案,治 疗,结合上表，说明如下：对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者一般可选择第2级治疗方案；哮喘患者症状明显，则直接第3级；如果使用该分级治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直达到哮喘控制为主。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。,治 疗,（五）哮喘急性发作的治疗1、氧疗与辅助通气 2、2受体激动剂 3、氨茶碱 4、抗胆碱药 5、糖皮质激素 6、重度哮喘发作的抢救,治 疗,（五）哮喘急性发作的治疗 1、氧疗与辅助通气 目的：纠正低氧血症 方法：经鼻导管，或面罩、鼻 罩吸入较高浓度的氧气。,治 疗,（五）哮喘急性发作的治疗 2、2受体激动剂 轻中度哮喘发作，应用手控定量气雾剂，在1 个小时内每20分钟吸入24喷。 中重度哮喘发作，应用沙丁胺醇溶液持续雾化 吸入；或静脉注射2受体激动剂；或肾上腺素 0.25mg0.5mg前臂皮下注射，必要时30分钟后可 重复注射一次。但心律失常患者慎用。,治 疗,（五）哮喘急性发作的治疗 3、氨茶碱 以每小时0.60.8mg/kg的 速率静脉滴注。如果24小时内病人未用过茶碱， 则应首先缓慢静脉注射负荷量 （5.6mg/kg），以使茶碱迅 速达到有效血浓度。应注意检测茶碱的血药浓度。,治 疗,（五）哮喘急性发作的治疗 4、抗胆碱药 异丙托溴铵每次4喷，每日4 次吸入。可以合用2受体激动