多发伤护理查房.ppt

,多发伤,蚌医一附院重症医学科潘安李亚军朱红娟,患者余爱家，女性。于2013年5月12日14:40左右坐在路边路牙石上被车辆撞伤，被路人发现后，遂拨打120救护车送往怀远县人民医院治疗，当时查头颅及胸部CT未见明显异常（未见详单），双下肢活动障碍，血压下降，给与补液输血及其他抢救措施（具体不详），后患者血压持续下降，家属为进一步治疗转入我科，门诊拟“多发伤”收入我科。病程中患者神志模糊，无发热、无呕吐、无大小便失禁。,病史回顾,多发伤,创伤指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍多发性创伤指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一个部位的创伤可能威胁生命,严重多发性创伤指创伤严重程度评分（ISS）16分者InjurySeverityScale，ISS：1974年Baker推出，针对6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围075分，分值越高损伤越重,复合伤指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤多处伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤,联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤从广义上讲联合伤亦称多发伤,多发性创伤的流行病学特征,年龄：青壮年居多性别：男多于女时间：高温炎热季节是高发期每天14:0020:00时段，发生率稍高致伤性质：交通事故占66.5%，致伤形式多为机械性损伤。其他为施工事故和高空坠落,伤情特点：闭合性损伤居多多各系统损伤发生率依次是运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见院前时间：相对较长治疗费用：平均留院就医时间相对较长,应激反应严重，伤情变化快，死亡率高伤势重，休克发生率高多合并严重低氧血症伤情复杂，容易漏诊和误诊处理顺序需要考虑并发症和感染发生率高,多发性创伤临床特点,患者2008年因“胆囊炎”行胆囊切除术，有输血史。否认高血压、糖尿病史、否认乙肝、传染病史。有“青霉素”过敏史。否认家族性遗传性病史。出生并生长原籍，无疫病流行居住情况。,既往史、家族史、个人史,抬入病房，营养良好，神志模糊，查体尚合作，口唇、甲床苍白，四肢湿冷，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。会阴部、右侧大腿内侧、左下肢多处皮肤擦伤及右侧大腿内侧有波动性皮下血肿，未及活动性出血。双瞳孔等大等圆，双侧直径3mm，对光反射灵敏。口腔内数颗牙齿脱落表面有暗红色血性结痂，未见活动性出血。颈软，气管居中，甲状腺无明显肿大。轮廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，脉搏细速，HR：109次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，压痛（），移动性浊音（）。四肢湿冷，皮温较低，骨盆挤压及分离试验（+），骨盆区域压痛（+），肛门及外生殖未检。左侧小腿肿胀明显，伴有皮肤擦伤。生理反射存在，病理性反射未引出。,体格检查,入科后查骨盆及左下肢平片示：骨盆骨折，左侧胫腓骨骨折。,辅助检查,多发伤：骨盆骨折、左侧胫腓骨骨折休克（失血性、创伤性）,入科诊断,补充液体，维持机体组织灌注骨牵引抗休克治疗补充能量抗感染保护肝功能保护胃肠道疏通营养血管,治疗措施,2020/6/11,2020/6/11,疼痛焦虑：与多处骨折，担心疾病预后，治疗费用高有关躯体活动障碍：与左下肢骨牵引有关皮肤完整性受损：与身体皮肤擦伤有关便秘：与需要长期卧床，排便习惯改变有关知识缺乏：与缺乏功能锻炼知识有关有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体制动、畸形愈合等因素有关,疼痛焦虑：做好疼痛的评估工作，协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛的因素，疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应，可能情况下解释疼的原因，给与心理安慰。躯体活动障碍：协助患者进食，排便，给患者床上擦浴，移动患者躯体时，动作应稳准，以免加重躯体损伤，指导并鼓励患者做力所能及的自理活动预防关节僵硬或强直，未制动的关节每天至少做2到3次的全关节活动。,皮肤完整性受损：保持皮肤清洁，防止药物外渗：使用甘露醇等脱水药物时应加强巡视、防止药液漏出血管外。预防压疮：1、评估发生压疮的危险程度。2、定时翻身，避免局部长时间受压，使用气垫床，水垫，头圈等。3、移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，避免拖、拉、推。4、保持皮肤清洁及床单位干洁，正确实施按摩等措施，促进局部血液循环。5、足跟部使用牵引，避免足底受压，保持正常血运。6、加强营养，预防抓伤及跌倒。,便秘：摄取充足的水分，指导患者进行床上大便的训练，多食用含有粗纤维的食物，便秘发生时的处理：肛门注入甘油10到20ml，伴有肠胀气者用肛管排气，在软化大便的情况下液状石蜡油保留灌肠。知识缺乏：指导和协助患者掌握康复运动方法，做抬臂运动，举手过头运动，下肢屈伸运动，向病人讲述注意事项，自我调节运动量。,有废用综合征的危险：做心理疏导，保持情绪稳定，嘱其不要担心疾病预后，治疗费用，生活自理中断或顾及肢体伤残，要很好的配合治疗护理。,骨牵引的护理措施ICU常规护理措施心理护理,专科护理措施,(1)随时观察肢端血液循环。观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。,骨牵引护理措施,(2)小儿行双腿悬吊牵引时，由于牵引力的作用；皮牵引的胶布及缠绕于其上的绷带会向牵引方向移动，因此可能导致膝部的绷带卡在膝下周径较粗之处而压迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室综合征。因此要随时检查，并耐心倾听小儿叙述，如小儿无故哭闹不安，应首先考虑是否牵引所致,骨牵引护理措施,(3)牵引时患肢放置的位置应符合要求，如股骨颈骨折、粗隆间骨折时患肢需保持外展中立位。但单个肢体的位置应与躯干、骨盆联系起来看，否则易引起错觉。为防止患肢外旋，可穿带有横板的防外旋鞋。,骨牵引护理措施,2020/6/11,骨牵引护理措施,(4)保持牵引针眼干燥、清洁。针眼处不需覆盖任何敷料，每日用酒精棉签涂擦1次即可。针眼处如有分泌物或痂皮，应用棉签将其擦去，防止痂下积脓。注意牵引针有无左右偏移，如有偏移，不可随手将牵引针推回，应用碘酒和酒精消毒后调至对称。若是牵引针反复发生偏移，可用宽胶布粘贴患肢于牵引架上，防止移动。,(5)牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。重量过小，不利于骨折复位或畸形矫正；重量过大，可导致过度牵引，造成骨折不愈合。当牵引病人叙述患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻重量。例如关节炎病人当重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。,骨牵引护理措施,(6)告诉病人及其家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，否则造成牵引失败而影响治疗。,骨牵引护理措施,加强皮肤护理，定时翻身，保护擦伤部位，避免压疮气道护理，保持呼吸道通畅，定时吸痰，注意无菌操作做好各种管道的护理，导尿管，引流管，胃管等。病人烦躁不安，意识不清的患者要给与保护性约束，观察保护部位血运，注意保暖正确使用各种注射泵，保持静脉输液通畅注意观察病人瞳孔，意识的变化监测24小时生命体征，正确协助医生处理各种仪器报警做好口腔护理，保持会阴部清洁,ICU常规护理,向病人说明功能锻炼的重要性，取得合作。护士要注意自己的言谈举止，在做每项护理操作前耐心解说，不可强