急性百草枯中毒治疗进展

急性百草枯中毒治疗进展,安顺市中医院黄智晶,目录,引言定义临床表现诊断治疗进展,引言,急性百草枯中毒是一种全身性中毒性疾病，以急性肺损伤为主，伴有严重肝、肾等器官损伤，重症患者多死于呼吸衰竭（呼衰）或多器官功能障碍综合征（MODS）。近年来，随着基础研究与临床救治实践不断进步，国内一些学者与学会组织相继制定了百草枯中毒诊治的各种专家共识或诊断标准，现综述如下。,定义,百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。又名对草快（敌草快的主要成分也是百草枯），为联吡啶类除草剂。化学名1,1-二甲基-4,4联吡啶阳离子盐，20%百草枯溶液为绿色。百草枯可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见。急性百草枯中毒即机体接触百草枯后所致的百草枯毒性损害。,临床表现,百草枯中毒患者绝大多数系口服所致，且常表现为多器官功能损伤或衰竭，其中肺部的损害常见而突出。成人致死量为20%百草枯水溶液5-15mL（20-40mg/kg）左右。消化系统:口服中毒者有口腔烧灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜烂、溃疡，吞咽困难，恶心、呕吐，腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃肠穿孔。部分患者中毒后2-3日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现,呼吸系统：肺损伤是最突出和最严重的改变。大剂量服毒者可在24-48小时出现呼吸困难、发绀、肺水肿或出血，常在1-3日内因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀，双肺可闻及干、湿啰音。经抢救存活者，部分患者经1-2周发生肺纤维化，肺功能障碍导致顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,临床表现,肾脏：中毒后2-3日可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素升高，严重者发生急性肾功能衰竭。中枢神经系统：表现头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。皮肤与黏膜：皮肤接触百草枯后，局部出现暗红斑、水疱、溃疡等。高浓度百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。眼部接触本品后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。,诊断,有口服百草枯史，结合临床表现和毒物检测即能明确诊断。尿液现场检测（碱性和硫代硫酸钠）阴性时可于摄入百草枯6小时后再次检测。血清百草枯检测有助于判断病情的严重程度和预后，所采样本必须是患者摄入百草枯4小时后的血液，样本保持在塑料瓶试管内，不能用玻璃管。,诊断,诊断注意事项：1、根据上述百草枯接触史及临床表现特点、实验室检测和毒物检测等，可作出急性百草枯中毒的临床诊断。2、百草枯接触史明确，特别是口服途径，即使临床症状轻微，没有毒物检测证据，诊断仍能成立；毒物接触史不详，血、尿检出百草枯，即使临床症状不典型，诊断也依然成立。3、如果出现上述典型临床表现，即早期化学性口腔炎、上消化道刺激腐蚀表现、肝和（或）肾损伤，随后出现肺损伤，而毒物接触史不详又缺乏血、尿毒物检测证据，可诊断为疑似百草枯中毒。,治疗进展,百草枯中毒无特效解毒剂，必须在中毒早期控制病情发展，阻止肺纤维化的发生。治疗以减少毒物的吸收、促进体内毒物的清除、防治肺损伤和对症支持治疗为主。1、一经发现，即给予催吐并口服白陶土悬液或6%蒙脱石散水溶液100-200mL ，或者就地取材用泥浆水100-200mL口服。2、阻止毒物继续吸收：尽快脱去污染的衣物，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发。眼部受污染时立即用流动清水冲洗，时间15分钟。,治疗进展,洗胃液首选清水（最佳洗胃液是白陶土悬液或6%蒙脱石散水溶液，缺点是不利益观察洗胃液的颜色，若洗胃前未经第一条处理，建议先口服白陶土悬液或6%蒙脱石散水溶液100-200mL或向胃管内推注白陶土悬液或6%蒙脱石散水溶液100-200mL然后再用清水洗胃，这样既能粘附毒物减少毒物吸收又能将毒物尽快彻底排除。），也可以用肥皂水或1%-2%碳酸氢钠溶液；伴有上消化道出血者可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。,治疗进展,洗胃完毕立即注入吸附剂15%漂白土溶液或活性炭或蒙脱石散。使用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁导泻，促进毒物的排除，减少吸收。此后，患者可连续口服漂白土或活性炭或思密达2-3d，也可试用中药（大黄、 芒硝、甘草）导泻。具体用法：思密达30g溶于20%甘露醇250mL,分次服用；活性炭（粉剂）30g溶于20%甘露醇250mL ,分次服用。首次剂量2h内服完，第2日及以后分次服完即可。第3、4日甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。,治疗进展,3、百草枯模拟抗体：百草枯模拟抗体能抑制细胞因子TGF-1和IL-6的分泌，减轻百草枯中毒的肺损伤，并可在一定程度上阻止发展为肺纤维化。百草枯模拟抗体虽然在动物实验上取得一定效果，但是运用于人类需抗体进一步提纯后运用临床证实。,治疗进展,4、促进体内毒物排出：适当补液联合应用利尿剂对于患者肾功能的维护及百草枯的排泄可能有益。最好在患者服毒后6-12小时（2-4小时内开展效果较好）内进行血液灌流（HP）或血液透析（HD），HP的毒物清除率是HD的5-7倍。HD只适用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。血浆置换对血浆中百草枯无清除作用，不建议使用。理论上连续性血液净化可清除体内的炎症介质，对治疗百草枯中毒有效，有待临床证实。有学者认为甲强龙联合环磷酰胺及血液灌流治疗急性百草枯中毒疗效不仅好而且不良反应少。具体用法：甲强龙1g加入5%糖盐水250ml中，连用3d，环磷酰胺15mg/kg加入5%糖盐水200ml中，连用2d。,治疗进展,5、药物治疗:目前临床应用到药物主要是防治靶器官肺的损伤，主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要药物，早期可使用大剂量的甲泼尼龙或等效计量（激素的换算关系：地塞米松0.75mg =甲强龙4mg =甲泼尼龙4mg =泼尼松5mg =泼尼松龙5mg= 强的松5mg =氢化可的松20mg =可的松25mg)其他糖皮质激素。根据毒物剂量的多少及病情严重程度，给予地塞米松1-3mg/（kg.d）静脉滴注，分两次使用，1周后逐渐减量，20-30日后改为口服；或氢化可的松，初始剂量1-1.5g/d，分四次使用，然后逐日递减150-200mg，7日后改为400-500mg/d，分两次口服。,治疗进展,在使用激素治疗时，要注意检测感染指标及适当补充钙剂。免疫抑制剂可选用环磷酰胺或环孢素A冲击治疗，但应注意对肝脏、骨髓的毒副作用。超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、金属硫蛋白（MT）、维生素C、维生素E、褪黑素等抗氧化剂理论上可以清除氧自由基，减轻肺损伤，但治疗急性百草枯中毒的研究在动物实验虽有一定效果，可临床研究未见预期效果。其他药物如蛋白酶抑制剂、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂的治疗效果尚有待进一步临床研究验证。,治疗进展,有学者认为渗附注射液联合持续血液灌流对急性百草枯中毒患者的疗效优于持续血液灌流，能降低PIIINP、NO、NOS和iNOS水平，减少肺纤维化发生率，降低病死率。具体方法：入院2h开始行血液灌流：首先进行血液灌流4h（2个灌流器），然后每2h检测百草枯浓度，若血药浓度超过3mg/L，则连续血液灌流，每2h小时更换一次血液灌流器，如此反复直至血中检测不到百草枯成分为止；联合用渗附注射液60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注（50-60滴/min），1次/天，2周为一疗程。,治疗进展,6、合理氧疗及机械通气治疗：百草枯中毒患者吸氧可促进氧自由基形成，加重肺损伤，原则上应避免常规吸氧。但对于动脉血氧分压（PaO2）40mmHg或血氧饱和度0.70的呼衰患者应积极进行氧疗，必要时使用机械通气。有条件行肺移植患者，机械通气可延迟其存活时间。,治疗进展,7、抗菌药物的运用：由于百草枯中毒可致多器官损伤，加之使用糖皮质激素及免疫抑制剂，可考虑预防性应用抗菌药物，推荐使用大环类酯类，该类药物可能对防治肺纤维化有一定作用。8、对症及支持治疗：包括纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡；治疗肝、肾等器官损伤；营养支持；保护食管胃肠道黏膜、镇静止痛等。,引用文献,王中的百草枯模拟抗体治疗百草枯急性肺损伤的研究 中外医学研究 河南大学硕