阆中鹤峰卫生院向能先科室脑震荡病历

阆中鹤峰卫生院科别 入 院 记 录 姓名： 籍贯三庙 性别：男 现 住 址：4- 年龄：69岁 工作单位： 婚姻 已婚 入院日期2014-6-11： 职业：农民 记录日期：2014-6-11 民族：汉族 病史陈述人：患者本人 主诉：外伤后头疼、呕吐 头面部流血不止半小时。现病史：患者因减水摔倒伤及头部，导致头部及左侧头面部，当即流血不止，感头疼、头晕，胸闷、咳嗽、咯血，恶心、呕吐，我院对外伤口进行处理后住入我院，既往史：平素体健，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史，无重大手术外伤史，无药物过敏史，预防接种随当地，无输血史，无特殊嗜好。个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，未到过疫区及牧区，无烟酒不良嗜好。家族史：否认家族中有遗传及传染病史。体 格 检 查T：36.4 P：78次分 R：18次分 BP：11065mmHg患者系青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，表面皮肤无黄染。头颅检查见专科情况。劲软对称，无颈静脉怒张，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音调、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触阆中鹤峰卫生院 诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹软平坦，对称，腹壁无静脉无怒张。全腹部无压痛及反跳痛，无振水音。肝胆脾肾胰未扪及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖未查，肛门未查，脊柱弯曲度正常生理弯曲，活动自如。无压痛、无叩击痛，四肢活动可，肌力及肌张力可，无杵状指。双膝腱及跟腱反射存在，麦氏（+），双巴氏征（-）。专科检查：头颅无畸形，于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口，有压痛、流血不止，其余头部无肿块，于左眼左侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口，有压痛、流血不止。右侧眼睑肿胀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。辅 助 检 查 无 初步诊断： 脑震荡 头面部外伤 医师签名：向能先鹤峰卫 2014-6-11 首次病程记录 病例特点：1、外伤后头疼、头面部流血不止半小时。 2、患者于半小时前因家中盖房，不慎伤及头部及右侧头面部，当即流血不止，感头疼、头晕，无胸闷、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，对事情经过能详细叙述，院外未作任何处理，急来我院诊治，入住我科。 3、平素体健，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史，无重大手术外伤史，无药物过敏史，预防接种随当地，无输血史，无特殊嗜好。 4、专科检查：头颅无畸形，于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口，有压痛、流血不止，其余头部无肿块，于右眼右侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口，有压痛、流血不止。右侧眼睑肿胀，左侧无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。 5、辅助检查：腹部B超：未见明显异常，胸透：未见异常 初步诊断：头面部外伤 脑震荡 诊断依据：1、外伤后头疼、头面部流血不止半小时。 3、专科检查：头颅无畸形，于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口，有压痛、流血不止，其余头部无肿块，于右眼右侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口，有压痛、流血不止。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划：1、外科一级护理常规 2、完善辅助检查 3、内科治疗 向能先 阆中鹤峰卫生院 2014-06-12 今日第一天，患者神志清，精神可，未进饮食，入眠较差，二便未解，生命体征平稳，患者诉术后头部及面部较疼痛，余未诉任何不适，查体：头部及面部伤口有压痛，未见红肿，刀口敷料整洁，周围无红肿，引流条周围渗出可，治疗同前。 医师 2014-6-14 今日第二天，患者神志清，精神可，饮食入眠较可，二便正常，生命体征平稳，患者诉术后头部及面部疼痛减轻，余未诉任何不适，查体：头部及面部伤口有压痛，未见红肿，刀口敷料整洁，周围无红肿，引流条周围渗出可，今日特大换药，并拔出引流条，嘱患者下床活动，进流质饮食，治疗同前，密切观察血压体温变化。 医师2014-6-17 今日六第三天，患者一般情况可，饮食入眠较可，二便正常，生命体征平稳，患者诉术后头部及面部疼痛，明显减轻，余未诉任何不适，查体：头部及面部伤口有压痛，未见红肿，伤口敷料整洁，周围无红肿，治疗同前。 医师 2014-6-18 今日查房患者