恶性心律失常课件VIP

2020/6/11,恶性心律失常,1,恶性心律失常,恶性心律失常,何为心律失常？,指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常。可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病。多为良性，少数为恶性。,恶性心律失常通常指可引起严重血流动力学后果的心律失常，包括持续性室速和室颤。恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。,何为恶性心律失常？,恶性心律失常,恶性心律失常的分类,快心室率型,慢心室率型,心室率230bpm的持续单形性室速；心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和或室颤趋势者；室速伴严重血流动力学障碍如晕厥、左心功能不全和低血压；多形性(包括长QT综合征合并的尖端扭转型)室速；室扑和或室颤起始心律失常即为室扑和或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征发作。,严重室内传导阻滞；完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征。,2020/6/11,恶性心律失常,4,中医病名与病因病机认识,本病相当于中医的“怔忡”、“心悸”、“眩晕”、“昏厥”等。,病因：禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当病机：气血阴阳亏损，心失所养；或气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等表现。病位在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。病性：本虚(气血阴阳亏虚)，或标实(气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁)，或虚实夹杂。,恶性心律失常,恶性心律失常的发病因素,各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；原发性心电紊乱性疾病；心脏传导结构的异常这，如预激；内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等；外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。,2020/6/11,恶性心律失常,6,临床表现,一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。心室纤颤或无脉性室速、室颤一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。,恶性心律失常,认识几种恶性心律失常,阵发性室上性心动过速阵发室性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤,恶性心律失常,阵发性室上性心动过速(psvt),（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。,恶性心律失常,阵发性室上性心动过速,（二）心电图特点一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则P波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P波，如能辨认时，P波在.aVF导联直立，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期95%，一线治疗,恶性心律失常,应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。,阵发性室性心动过速急救处理,恶性心律失常,药物1.利多卡因为首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。2.普罗帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。3.普鲁卡因酰胺100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。,阵发性室性心动过速急救处理,恶性心律失常,4.胺碘酮3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。5.苯妥英钠最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。,阵发性室性心动过速急救处理,恶性心律失常,6.溴苄胺5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。7.电复律对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。,阵发性室性心动过速急救处理,恶性心律失常,尖端扭转型室速急救处理,1.对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。（2）异丙肾上腺素1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。（3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。,恶性心律失常,（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）（1）受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛尔10-30mg，日3次口服。阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。,恶性心律失常,1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处理。,VF急救处理,恶性心律失常,预激合并房颤急救处理,1药物治疗（1）主要作用于房室结的药物通过延长房室结的不应期，终止顺向型折返性心动过速。常用普萘洛尔（3-5mg稀释后缓慢静注）、ATP（20-40mg快速静注，3-5分钟后可重复1次）、洋地黄（西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟后可重复1次）等。但对逆向型折返性心动过速和旁路下传为主的房颤，普萘洛尔、ATP常无效或可使病情加重而不用，洋地黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米也因加速旁路前传和诱发室颤而禁用。,恶性心律失常,（2）主要作用于旁路的药物其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。目前认为应首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰胺（50-100mg静注，5-10分钟1次，直到有效或总量达1000mg）。奎尼丁尚有缩短房室结有效不应期的作用，可用于伴SSS者，用法为：0.2g口服，每2小时1次，共用5次。1-2天无效，增至0.3或0.4g，每2小时1次，共用5次。,恶性心律失常,（3）作用于房室结和旁路的药物常用c类和类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律失常的首选药物。胺碘酮的剂量为5-10mg/kg稀释后缓慢静注。2直流电复律是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般选100-150焦耳。,恶性心律失常,救治原则是尽量高过于缓慢的心率，促进传导，以改善或保证重要器官的血供；同时还要针对病因治疗及消除诱因，包括停用致心动过缓及传导阻滞的有关药物、纠正电解质失调等。1药物治疗（1）异丙肾上腺素1-4ug/min静脉滴注，控制滴速使心室率维持在60次/分左右，该药适用于任何部位的房室传导阻滞，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。,缓慢型恶性心律失常急救处理,恶性心律失常,（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液体中静脉滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或静脉注射。临床主要用于迷走神经张力过高引起的心动过缓及各种原因引起的房室传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。（3）糖皮质激素地塞米松10-20mg静脉滴注，用于急性窦房结功能不全或急性房室传导阻滞，有利于病变的恢复。（4）碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）有改善心肌细胞应激性、促进传导、增强心肌细胞对拟交感药物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。,缓慢型恶性心律失常急救处理,恶性心律失常,2心脏起搏器治疗对急性窦房结功能不全、度型、度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时给予临