静脉营养液的配制课件

静脉营养液的制备，静脉营养液的应用，静脉营养液的制备，基本概念是适应症状禁忌症状的营养途径营养液的配置，静脉营养液的制备，基本概念，肠外营养(parenteralnutrition，PN )是从静脉内供给营养的手术前后和重症患者的营养支持，全肠外营养是从肠外向全肠外营养(parenteralnutrition，PN )供给营养的手术前后和重症患者的营养支持肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 肠外营养(PN )是静脉供应患者所必需的营养因素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质和微量元素。 肠外营养分为完整的肠外营养和部分的肠外营养。 目的：即使在患者不能正常饮食的情况下也能维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿能够继续生长发育。 静脉注射途径和注射技术是肠外营养的必要保证。 静脉营养液的制备，症状适应，主要适应症有不通过胃肠道的摄食者，如食道瘿、肠瘿、胃肠畸形等。 胃肠道严重创伤、严重炎症等。 胃肠道严重功能障碍，如溃疡性结肠炎、消化道出血等。 通过胃肠摄食，有气管食管炎、喉闭合不全等危险。 完全静脉营养与等渗透氨基酸和葡萄糖输液疗法的不同之处在于：溶液进入血液循环的途径不同，前者从深静脉进入，后者从周围静脉进入。 前者供热量高，常称静脉高营养，后者供热量低。 前者可长期应用维持生命，高营养液连续滴注时间可达1个月、数月至1年，后者则不然。 静脉营养液制备、疗效显着，1 .胃肠梗阻2 .胃肠吸收功能障碍：短肠综合征：广泛切除小肠70%80%； 小肠疾病：免疫系统疾病，肠缺血，多发肠痿；放射性肠炎，严重腹泻，顽固性呕吐7天。 3 .重症胰腺炎：首先输液抢救休克和MODS，生命体征稳定后肠麻痹未消除，肠内营养不完全承受的，是肠外营养适应证。 4 .高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5 .严重营养不良：蛋白质热量不足型营养不良伴有胃肠功能障碍，肠内营养受不了。 静脉营养液的制备、支持有效，1 .大手术、创伤围手术期：营养支持对营养良好的人无明显作用，反而可能增加感染并发症，严重营养不良患者可减少术后并发症。 严重营养不良者术前需要进行7-10天的营养支持，为了整理预计大手术后5-7天肠胃功能不能恢复的人，术后48小时内开始进行肠外营养支持，使患者有充分的肠内营养和饮食量。 2 .肠外癔：在控制感染、充分适当引流的情况下，营养支持已治愈过半数肠外癔，确定性手术已成为最后的治疗手段。 肠外营养支持可以减少胃肠液的分泌和癔孔流量，有助于控制感染，改善营养状况，提高治愈率，降低手术并发症和死亡率。 静脉营养液的制备，3 .炎症性肠道疾病： Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等患者处于病变活动期，并发腹腔脓肿、肠痿、肠道闭塞和出血等，肠外营养是重要的治疗手段。 缓解症状，改善营养，休息肠道，有助于肠黏膜的修复。 4 .严重营养不良的肿瘤患者：失去体重10%以上的患者，术前710天进行肠外或肠内营养支持，术后切换肠内营养，重新开始进食。 静脉营养液的制备，5 .重要器官功能衰竭：肝功能衰竭：肝硬化患者因饮食量不足营养平衡，肝硬化、肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周无法食用或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。肾功能衰竭：急性降解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭透析患者合并营养不良，不能进食肠内营养，需要肠外营养支持。 慢性肾衰透析期间静脉输血可输肠外营养混合液。 静脉营养液的制备，心肺功能衰竭：常并发蛋白质能量混合型营养不良。 肠内营养可改善慢性阻塞性肺疾病(COPD )的临床状况和胃肠功能，有利于心力衰竭患者(尚无证据)。 COPD患者的理想葡萄糖和脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例，控制葡萄糖总量和注射速度，提供蛋白质或氨基酸(至少lg/kg.d )，对重症肺病患者应用足够的谷氨酰胺，保护肺泡内皮和肠道相关淋巴组织，肺部炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持46周，有利于肠道功能的恢复和缓解梗阻。 静脉营养液制备，禁忌症状，1 .胃肠功能正常，肠内适应营养，或5天内能恢复胃肠功能者。 2 .治愈不了，没有生存希望，临终或不可逆昏迷患者。 3 .急诊手术需要，术前不能实施营养支持者。 4 .心血管功能或严重代谢障碍需要控制者。 静脉营养液的制备、营养途径、选择合适的肠外营养输液途径取决于患者血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、肠外营养使用预期时间、护理环境(是否住院)及原发性疾病性质等因素。 长期住院患者选择最短的外周静脉或中心静脉穿刺插管而不住院的环境的长期治疗患者，最常用的是通过外周静脉或中心静脉留置或注入皮下的输液盒。 静脉营养液的制备，1 .经外周静脉的肠外营养途径，适应症：短期肠外营养(2周)，营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者中心静脉留置禁忌或不可能者导管感染者或脓毒症者。 优缺点：该方法简便，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且易于早期发现静脉炎的发生。 缺点是输液渗透压不高，必须重复穿刺，易发生静脉炎。 所以不应该长期使用。 静脉营养液的制备，2 .经中心静脉的肠外营养途径，(1)适应证：肠外营养超过2周，营养液渗透压超过1200mOsm/LH2O。 (2)置管途径：经内颈静脉、锁骨下静脉或上肢外周静脉到达上腔静脉。 静脉营养液的制备、优缺点：锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症为气胸。 经颈内静脉置管，颈部活动及贴剂略受限制，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症较多。 外周静脉至中心静脉置管(PICC ) :贵重静脉比头静脉宽，易置管，可避免气胸等严重并发症，但血栓性静脉炎和插管错位的发生率和操作困难度增加。 不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者置管错位率高，后者感染性并发症高。 静脉营养液的制备，3 .中心静脉置管皮下置管输液(Catherter-Port )。静脉营养液的制备、营养系统、1 .不同系统的肠外营养(多瓶串输送、一体化和隔膜袋) :多瓶串输送：多瓶营养液可通过“三通”或y型输液管混合输送。 简便易行，但弊病多，不宜提倡。 全营养混合液(TNA )或全综合液(AIl-in-One ) :全营养液无菌混合技术是将肠外营养日所需要的成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)全部混合在一袋中后注射。 该方法使肠外营养液进口更加方便，同时进口各种营养素对合成代谢更加合理。 聚氯乙烯(PVC )袋脂溶性增塑剂引起毒性反应，因此聚乙烯乙酸酯(EVA )目前已成为肠外营养袋的主要原料。 为了保证TNA液内各成分的稳定性，调制按规定顺序进行。例如，“三升袋”，静脉营养液的制备，静脉营养液的制备，隔膜袋：近年来，新技术，新材质的塑料(聚乙烯/聚丙烯聚合物)被用于肠外营养液产品袋的生产。 新型全营养液产品(两口袋、三口袋)常温保存24个月，避免了医院内营养液的污染问题。 更安全方便，不同营养需求的患者可用于经中心静脉或周围静脉注射肠外营养液。 缺点是处方不能个体化。 例如： (cabendash )，静脉营养液的制备，静脉营养液的制备，2 .肠外营养液的成分根据患者的营养需求和代谢能力，制定营养制剂组成。 3、肠外营养的特殊基质现代临床营养采用新措施，进一步改进营养制剂提高患者的耐药性。 为适应营养治疗的需要，为特殊患者提供特殊的营养基质，提高患者的免疫功能，改善肠屏障功能，提高机体抗氧化能力。 整理新的特殊营养制剂有：脂肪乳剂：结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂、富含-3脂肪酸的脂肪乳剂等；氨基酸制剂：精氨酸、谷氨酰胺二肽、牛磺酸等。 静脉营养液的制备、注意事项：通常口服或肠内营养途径不能优先整理时，肠外营养：能量由葡萄糖2g/(kg.d)和中长链脂肪乳剂1g/(kg.d )供给，脂肪占3550%热卡的氮源由复合氨基酸供给，肝性脑病由复合氨基酸供给。 健康人的不必要氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸、丝氨酸)此时成为必要条件氨基酸。 必须监测血糖、甘油三酯。 急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持非蛋白质能量Kcal/(kg.d )蛋白质或氨基酸g/(kg.d ) 20300.81.21.5 (每日透析者)静脉营养液的制备肠外营养每日推荐量能量2030 k cal/(kg.d ) 1kcal 每单位供水量11.5ml葡萄糖24g/(kg.d )脂肪11.5g/(kg.d )氮量0.10.25g/(kg.d )氨基酸0.61.5g/ (kg.d )电解质(肠外营养人员平均日需要量) 钠80100mmol钾60150mmol氯80100mmol钙510mmol镁812mmol磷1030mmol脂溶性维生素： A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素： b 13 mgb 23.6 酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒3060ug钼19ug锰0.20.3mg铬1020ug铁1.2mg、静脉营养液的制备、静脉营养液的制备在层流台上要求无菌操作，特定的调制室要求有独立的调制室，所有物品清洁，定期清洁消毒。 职工进入手术室要穿无菌工作服，经常监测气压、温度、湿度、微生物等。 有条件的可在空气净化台或层流气盖内操作。 在布置前准备好布置前仔细阅读医生的指示书，准备各种液体和仪器，多次步行避免增加污染的机会。 用酒精擦拭层流桌和输液瓶，以免出灰尘。 层流台启动20分钟后，可以洗手、戴无菌手套，开始制备静脉营养液。 静脉营养液的制备、静脉营养液的制备、静脉营养液的混合顺序静脉营养液的混合顺序如下。 (1)在氨基酸溶液或葡萄糖溶液中加入电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等。 (2)在脂肪乳剂中加入脂溶性维生素。 (3)将磷酸盐加入另一个氨基酸瓶中。 (4)将含有各种添加剂的氨基酸溶液或葡萄糖溶液三路同时装入三升袋中。 (5)最后加入脂肪乳剂，轻轻摇动。 静脉营养液的制备、注意事项静脉营养液的制备时，要注意以下事项