二级妇幼保健院评审标准(2016年版)

附件2第二次妇幼保健审查标准(2016年版)国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见 (mch 2015 54)实施精神，提高功能，改善服务，管理规范，有效运行mch服务系统，建立和完善mch机构审查评估系统，加强mch机构的自我构建和管理，加强mch的公共卫生职能，提高医疗服务质量，以及该标准在mch开发方向、管辖业务管理、服务流程、服务质量和安全、社会评估等方面对mch进行评估。为保障妇女和儿童的健康，为妇女和儿童的健康提供安全、方便、优质的妇幼保健服务。本标准共6章66节，设定304个标准和监测指标。从第1章到第5章是2级mch院现场审查的共60节274条标准，用于mch自我评价和改善的目的。第6章有第6节30条监控指标，用于第二次mch运行、服务质量和安全指标监控和跟踪评估。本标准适用于其他mch机构可以参考的二级mch圆。特别说明：本标准引用的疾病名称和ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十版修订版第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家庭合作中心编译)。本标准引用的手术名称和ICD-9-CM-3符号采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第9版临床修订版2011版(刘爱民主编译版)。第一章保障妇幼保健的正确发展方向。一、遵守妇幼保健工作准则，确保正确的发展方向。(a)“以健康为中心，以生殖健康保障为目的，以健康和临床相结合，坚持以群体、基层和预防为主的mch工作方针。(二)由政府主管、不以营利为目的、具有公共卫生的公益性事业单位。(c)提供以妇女和儿童为中心的妇幼保健服务，加强公共卫生服务责任，强调群体健康功能。(4)根据重视第一次和第二次预防的整体生命周期和第三次预防的概念，为从出生到老年的妇女和儿童提供包括生理、心理倡议、持续服务和管理在内的内容。第二，建设规模、功能和任务符合区域健康计划。(a)保持功能操作和定位明确、适当的规模。(b)根据职能任务确定本医院的发展目标和中长期发展计划。有科学的全面发展建设计划，并得到相关部门的批准。(三)本院建设和内部设置体现了健康与临床相结合的发展模式。以产妇健康、儿童健康、女性健康、计划生育技术服务为中心，优化内部资源分配，合理的服务流程，设置部门。(4)产科、新生儿等主要部门的专业技术水平在本辖区的同一行业中明显可见。服务能力和质量位于该地区的前列。(e)负责本地区妇产科和新生儿的严重诊疗的设施设备、技术阶梯和处理能力，为妇产科和新生儿提供严重的诊疗服务。(六)医疗技术部门服务可以满足我院医疗服务的需要，专业水平和质量位于该地区的前列。第三，承担政府的命令任务(a)在基层培养人才，承担政府分配的指示性任务，制定相关制度、培训方案，并有具体的安全措施。(b)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法规，执行传染病的预防、发现、报告和推荐等任务。(c)在国家分层诊断和治疗系统的框架内建立和实施双向推荐系统和相关服务流程。(4)按照中华人民共和国统计法和卫生计划卫生行政法规，完成本医院基本状况、医疗技术、医疗信息和药物监测等相关资料提交工作，数据完整可靠。第二章妇幼保健业务管理质量和持续改进一、组织管理(a)医院内有一个组织，负责管辖妇幼保健事业的质量管理，院长是首要负责人。(b)职能部门履行指导、检查、评价和监督职能。(c)产妇卫生部、儿童卫生部、妇女卫生部和计划生育技术服务主管是该部门业务管理质量的首要负责人，履行相关职责。二、管理质量和持续改进(一)实施各级卫生计划卫生行政部门有关主管工作管理的有关规定。(b)支持卫生计划行政，制定与妇幼保健相关的政策、规则和规章、评价标准和工作方案等。(c)制定妇幼保健服务质量管理和持续改善方案，并组织实施。(d)实施妇幼保健政策和工作培训，适合技术推广。(五)受卫生系统院行政部门委托，依法进行出生医学证明的业务管理。三、妇幼保健服务网络管理(a)协助卫生规划和卫生行政部门改善区域mch服务网络，收集分析网络运营信息。(二)建立提供妇幼保健服务的各级医疗卫生机构分工机制，支持卫生计划行政，对所执行的服务进行技术指导和质量管理。(c)协助卫生计划行政部门建立主管孕妇和新生儿重症监护室推荐网络。四、母婴保健信息管理(a)有负责信息管理的部门，建立信息管理机制；协助卫生规划行政部门建立主管信息数据中心。(b)具有良好的信息安全政策、安全手段、安全环境和安全管理措施，以确保母婴保健信息的安全。(c) mch信息的质量管理、分析和利用，为卫生计划行政决策和执行mch服务提供数据支持。五、妇幼保健教育和健康促进(a)有健康教育科，负责母婴保健教育和健康促进工作，工作明确；(b)制作和发放妇幼保健教育材料；(c)开展各种形式的健康教育活动，评估健康教育的效果。(d)建立区域mch教育网络和合作机制，并提供区域mch教育和培训。(e)建立妇幼保健教育评价机制，健康教育效果评价和持续改善。六、妇幼保健服务项目管理(a)实施上级项目管理方案，协助卫生计划行政部门制定项目实施计划；(b)支持卫生计划行政，进行妇幼保健服务方案的教育、监督和实施效果评估，持续改善项目工作。(c)鼓励应用妇幼保健服务项目结果。七、集团筛选服务质量管理(a)建立区域妇女和儿童的主要健康问题、高风险孕产妇和高风险儿童筛选网络和管理机制。(二)对从事审查工作的人员进行技术培训，管理审查工作。(三)实行集团甄别工作的质量管理，不断提高审查质量。八、母婴保健手册的使用和管理(a)管辖范围内有统一的妇幼保健手册管理系统和规范；(b)教育、监督、持续提高母婴健康手册的管理体系和使用工作质量。(c)收集、分析和利用有关母婴健康手册使用和管理的信息。Ix。托儿所健康管理(a)执行托儿所幼儿园卫生保健管理办法和其他要求。(二)受卫生界院行政部门委托，对所管辖的保育院的卫生保健工作进行卫生评价(县级强制性)。(三)对管辖地区的保育机关健康管理工作进行工作指导和工作培训，不断提高工作质量。第三章妇幼保健服务质量安全管理和持续改进一、质量管理组织(a)院长是我院质量管理的第一负责人。医院质量安全管理委员会和各质量相关委员会人员组成合理，作用明确。根据本院组织结构，明确各部门的职能和管理流程。(二)医疗、卫生、护理等管理职能部门组织开展全面医疗质量管理和医疗安全管理工作，实施持续改善计划，指导、检查、评价和评价医疗质量管理工作，建立严格的记录、定期分析、及时反馈、整顿和多学科质量管理协调机制。(三)局长是部门质量安全管理的第一负责人，负责组织质量安全管理的实施和持续改进相关工作。二、质量管理和持续改进(a)有医疗质量管理和持续改进综合计划，涵盖结构质量、流程质量、结果质量的关键监控指标和评价方法。有医疗质量核心环节、主要部门、重点期间管理标准和监控措施。(二)根据法律、法规和相关标准，结合本院实际，制定复盖医疗全过程的完善质量管理规章制度，及时更新，切实保证服务质量。(三)加强“基础理论、基本知识、基本技能”的教育和评价，将“严格要求、严格组织、严格态度”应用于各项工作。(四)建立保障医疗风险预防和治疗者安全的机制，严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按照规定报告质量安全(不良)事件和隐患缺陷，无隐瞒、无遗漏申报。(五)建立医疗质量管理、安全管理信息数据库，为质量管理持续改进制定目标，评价改善效果提供依据。三、医疗技术管理(a)提供适合法律、法规、部门法规、规范文件和行业规范要求的功能和任务的医疗技术服务，遵守医疗机构诊断和治疗科目的范围要求，遵守医疗道德原则，技术应用安全，有效。(b)医疗技术管理遵守中华人民共和国母婴保健法及其实施方法、医疗机构管理条例等相关法规，建立分类管理、监督评估和文件管理系统。(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处理计划，组织实施；对新实施的医疗技术的安全、质量、功效、经济性等进行全面的跟踪管理和评估，及时发现和减少医疗技术风险。(四)实施的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定批准。在科研过程中实行全面质量管理，充分尊重被实验者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护被实验者的安全。(e)对进行手术、干预、麻醉、内窥镜诊断和其他危险技术操作的保健技术人员实施“许可”制度，定期重新评估技术能力和质量成果。四、住院诊断和治疗管理(a)具有法律资格的医疗人员根据系统、程序和状态评估/诊断结果，为访问者提供规范的均匀化服务。(b)根据现有医疗资源，按照现行临床诊断和治疗指南、疾病诊断和治疗指南、药物临床应用指南和临床路径，规范诊断和治疗行为。以单病种质量控制等质量控制指标监测临床诊疗质量。(c)每个住院患者都有相应的诊断和治疗方案/计划(检查、药物治疗、外科治疗、康复治疗等)，由老年主治医师及其以上人员评估、批准，并记录在医疗记录中。(四)有医院内外咨询管理系统和流程，对重症和疑难患者进行多方面的联合咨询，提高咨询质量和效率。(e)出院患者的标准化出院医生建议和康复指导。(6)部门质量和安全管理小组可以定期分析影响住院诊断和治疗(检查、药物治疗、外科治疗等)计划/方案实施的因素，对返回计划外手术的住院患者进行管理和评估，优化医疗服务系统和流程。五、患者安全管理(a)建立检查系统，确认来访人员的身份；新生儿和婴幼儿必须戴腕带。住院患者的固有编码管理。(b)确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序和程序；(c)建立和实施患者风险评估和手术安全验证系统。确认手术是否安全，预防手术患者和手术部位及手术式错误。(4)执行门卫生规范，履行医院感染控制的基本要求。(e)加强药物管理，提高药物安全。(6)临床“重要价值”报告系统。(7)预防和减少跌倒、下床、烧伤、呕吐吸入窒息等事故。(8)预防和减少患者压疮的发生。(九)建立质量安全(不良)事件报告体系；正确处理质量安全(不良)事件，不断提高质量安全(不良)事件的质量。(10)患者参与医疗安全活动。六、婚前保健(a)应婚前保健服务工作规范（修订）的要求进行婚前保健。有婚前保健系统，人事责任，工作实践。(b)婚前管理人员、设施和技术服务符合婚前保健服务工作规范（修订）要求。(三)建立婚前保健服务的各种工作登记，及时准确收集相关信息，定期总结分析，对婚前保健服务工作提出意见或建议。七、孕期保健(a)根据孕前保健服务工作规范（试行）的要求，有孕前保健系统、员工责任、工作实践。(b)孕前保健服务人员、设施和技术服务满足孕前保健服务工作规范（试行）要求。(三)建立孕期保健服务的各种业务登记，及时准确收集相关信息，总结统计，定期分析，并对孕期保健服务工作提出意见或建议。八、孕期保健(a)按照孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范等要求进行孕期保健工作。(b)孕期保健人员、设施、技术服务满足孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范要求。(3)根据卫生界院行政部门的要求，建立孕期健康服务各种业务登记，及时准确地收集相关信息，定期总结分析，了解产妇的健康状况，确定孕期健康事业的重点，提出对孕期健康管理服务的意见和建议。Ix。产前检查和产前诊断技术管理(一)执行产前检查技术的机关和人员，应当符合当地卫生计划行政部门的管理要求。(b)实施尊重孕妇知情选择权的产前检查方案。有关产前检查的资料和标本另存。(三)没有产前诊断技术资格的机关应当与授权产前诊断技术的机关建立合作关系，签订技术合作合同，以便后续诊断筛查中发现的高风险疑似病例。(4)实施产前诊断技术的机构和人员符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术符合卫生计划(可选)的行政部门计划要求。(e)实施产前诊断技术的机构有产前咨询和遗传咨询诊所。尊重孕妇的知情选择权。有产前诊断后和产后随访的专家。有保存产前诊断的资料和标本的人(可选)。(6)加强产前检查和产前诊断质量的全面监控和管理，部门质量安全管理小组使用质量安全管理体系、工作职责、诊断和治疗规范和质量安全指标定期评估质量，促进持续改进。X.高危产妇管理(a)根据相应的工作要求和技术规范，建立高风险产妇管理系统和工作流程，明确个人责任。(b)开高风险孕妇诊所，开发主要疾病诊断和治疗实践，对高风险孕妇实施项目管理。(c)具有高危产妇识别和治疗技术的培训方案和方案定期进行产妇重症审查。十一、生育管理(一)机关及有关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施方法和卫生计划行政的有关规定取得相应资格。(二)生育质量管理相关体系，明确员工责任。建立分娩风险管理和预警系统和流程(c