胸腔闭式引流护理常规

胸腔闭式引流护理例行程序【护理评价】1 .评价患者体征、意识、瞳孔的变化，注意是否并发脑、腹部等损伤，判断有无休克、感染、肺不全等并发症。2 .胸部压迫感、气短、呼吸困难、有无发绀的评价胸廓活动、气管变位等，判断缺氧程度。调查患者对胸腔闭合式引流的理解度、紧张、恐惧等不良情绪的有无。【护理对策】1 .向患者和家属说明胸腔闭合引流的目的和注意事项，给予心理支持，缓解恐惧和紧张心理，获得患者的理解和协助。2、根据病情准备胸腔闭式引流，配合医生实施胸腔闭式引流术。3、术后24内严密监测生命体征变化。 注意烦躁的有无、呼吸困难发绀、四肢湿冷、血压下降等，警惕休克的发生。4 .患者血压稳定后半卧位，方便呼吸和引流。5 .保持引流装置密闭无菌，适当固定引流管，防止接头松动和拔管。 引流管从胸腔脱出后，立即用手抓住伤口的皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。6 .应适当保持引流管的位置，避免引流管低于胸腔伸出的60cm以上，引流管弯曲、折叠、压迫，长管应在引流瓶液面下放置3-4cm。7 .保持引流畅通，每隔12小时解冻一次引流管，观察胸腔引流管的水柱变动(一般为4-10cmH2O )，防止堵塞。 如果水柱的变动幅度过大，残腔过大，或者咳嗽表明肺膨胀不完全时，引流管不能维持不能堵塞的水柱的负压，或者有气体排出，可能是来自肺、胸壁、配管等的气体泄漏，水柱不断上升，在胸腔引流管的近胸端“活动” 一般情况下呼吸会排出大量气体，显示气体泄漏的呼吸时气泡不会溢出，咳嗽时出现，提示呼吸不畅。 以上情况必须立即处理。8 .评价和记录胸腔引流液的颜色、性质和量。 一般情况下，24小时的导程流量应小于50ml。 引流量超过100ml，1小时呈浓血，连续4小时不减，应及时报告医生。9 .每天更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，防止污染。 导线流量较大时，请随时更换。10、评价患者是否具有拔管特点： 48至72后，引流量明显减少，颜色变淡的x线肺膨胀良好，显示无空气泄漏的患者无呼吸困难，可以拔除引流管。11拔管后需观察病情变化，如出现胸闷、呼吸困难、皮下气肿、渗出液、出血等症状，应及时报告处理。【健康指导】1 .说明患者的活动，翻身时要保持引流装置的密闭和无菌。2、患者拔管后鼓励早起活动，促进肺复苏，促进肠蠕动，增进食欲，加快复苏。气胸护理【概念】胸膜腔内的内积气称为气胸。 可分为封闭性、开放性、张力性气胸3种。 临床表现为胸闷、呼吸困难、紫绀、气管和心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等，张力性气胸休克、重度呼吸困难、紫绀、颈部皮下和纵隔气肿明显。【评价】1、气胸的病因。2 .病情评估(一)生命体征。(2)疼痛的位置、性质及程度。(3)呼吸困难程度。(4)胸廓迁移率。(5)管子的位置。(六)营养状况。3 .对气胸的认识程度和心理负担能力。4 .自我管理能力。【护理对策】1 .根据胸外科患者的一般护理要点。2 .术前护理(1)定时监测患者体征变化，出现血压下降、呼吸困难、脉搏减弱等休克症状时，立即协助医生抢救。(2)有明显呼吸困难者，配合其半卧位，给予低流量氧气吸入，必要时进行排气治疗。(3)胸腔内气量少，无明显呼吸困难者，说是卧床不起限制活动量。(4)剧烈干咳者立即给予镇咳药物。(5)胸痛者按照医生的指示给予镇痛药。(6)体温上升、寒战、胸痛恶化、血白细胞上升、胸膜炎或脓胸并发症，可通知医生，按医生指示取痰液进行细菌培养，给予抗感染治疗和降温处理。(7)建议患者多吃蔬菜、水果和粗纤维，以免大便干燥、排便加强，胸膜腔内内压上升。3、术后护理(1)全麻患者的护理要点，意识后半睡觉。(2)持续或间断地吸入低流量的氧气。(3)定时监视血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常时立即通知医生。(4)保持呼吸器通畅，气管插管时吸痰，了解双肺呼吸音情况，帮助患者咳嗽、咳痰、痰液粘稠时雾化吸人。(5)保持胸腔引流通畅(胸腔闭式引流护理要点)。(6)根据病情给予高热量、高维生素、易消化的饮食。(7)早期活动有利于肺膨胀。【健康指导】1 .向患者和家属说明气胸知识，理解发病诱因，判断气胸的类型、症状和预防措施。2、根据患者和家属的理解力，教授自我救济的方法。不要做激烈的运动。4 .保持良好心情，促进康复。胸外科疾病的护理规律一般疾病的护理规则【护理对策】一、术前护理1 .了解患者健康状况：每天测量体征心肺功能。 包括心电图检查、肺功能试验等。2 .术前传教士：指导患者心理准备，消除恐惧和忧虑。 向患者阐述手术的必要性、麻醉方法、手术过程、说明手术切口的胸管、胃管、氧气管、补液的目的等各种管道的作用，阐述术后并发症和预防方法，说明呼吸治疗对肺恢复的重要性和方法(深呼吸、有效咳痰)，得到患者的协助。3 .指示患者纠正营养不良，保护口腔卫生、戒烟、饮酒。4 .指导患者进行床上排尿、排便训练。5、术前1天：皮肤准备，肠道准备(口服酚酞2片)，配血，药物过敏试验。6 .术前晚上根据患者需要服用镇静剂。7、术日早晨准备：将按医嘱导尿术前注射常规药品患者病历、x线片、手术药交给手术室工作人员。二、术后护理1、密切监测生命体征：每1030分钟测定一次生命体征，病情稳定后每12小时测定一次。2 .观察患者意识、颜色、外周循环情况：外周毛细血管充盈时间长，局部部队紫绀和皮温低常表明组织灌注不良。3、血压维持在110120/7080mmHg :血压升高可能是疼痛、缺氧、输血点心液过快导致血压下降可能是容量不足、心功能衰竭、心律失常。 注意监测中心静脉压(CVP812cmH2O):CVP高提示心功能不全、高血容量； CVP低暗示血容量不足。 注意心率(HR):80100次/分钟(心率可能会立即下降，如果心率持续上升，确定原因，进行对症治疗。4、体位：患者无意识时平卧，意识后半卧位，注意抬起床头3050，减轻局部充血和浮肿，同时降低横膈膜，增加肺活量，有利于换气、引流的全肺切除术后完全侧卧位被禁止，患者术后710天内严格卧床，半卧位经常改变体位，活动肢体，协助防止肺栓塞。 禁止患者躺卧，不引起纵隔过度位移和大血管扭曲，引起循环呼吸异常。5 .严密观察全肺切除患者健侧呼吸音和气管位置，保持健侧呼吸音清晰，颈部气管居中，严防健侧痰滞留不张。 发现气管向健侧偏移，应报告医生，打开闭式引流，适当排出术侧胸腔积液，防止术侧胸腔积液、积液过多引起纵隔偏移、回心血量阻碍、健侧压迫引起循环呼吸障碍。 胸腔积液的排放量一次不得超过800ml，速度也较慢。6、呼吸治疗：术后患者鼻导管输氧35L/min稳定体征。 第一天清晨护士帮助拍背部咯痰，指导深呼吸练习。 咯痰时保护伤口，减轻疼痛：护士站在患者非术侧，伸双手，合五指，跨中线，将双手放在患者胸部前后，挤压伤口，等待患者咳嗽时用力一点。 压迫胸骨上窝部气管刺激咳嗽排痰，必要时鼻导管气管内吸痰。 按医嘱给予雾化吸入2次/天，20分钟/次。 给病人吹气球，训练他们使用呼吸训练器。7、胸腔闭式引流的护理1 )原理：利用重力引流。 目的：排出胸腔内气体和液体，重建胸腔负压恢复肺脏，预防平衡压力下纵隔位移和肺部压缩，观察引流液的性质、颜色、量。2 )留置部：废气：胸管位于患侧锁骨中心线外侧的第2肋间引流液：将胸管置于患侧78肋间，引流腋中心线或腋后线脓液：胸管置于脓腔的最下点。 上肺中切除术患者置2根胸管，上排气，下排液。 全肺切除术患者合上了胸夹。3 )影响引流的主要原因：水封瓶位于胸部以下60100cm，禁止高于胸部。 胸管过短，患者咳嗽或深呼吸时胸水可能会逆流感染。 胸管过长，会弯曲，加大呼吸器的无效腔，难以引流，影响肺的恢复。 患者翻身活动时，要防止胸管受压、打折、扭曲、脱出。 保持胸管通畅，每1530分钟压迫一次。4 )维持引流系统的密封，长管在液面下23cm，接头固定。 更换或跌倒时加入无菌生理盐水500ml5 )观察记录引流液量：正常者术后5 h内每小时少于100ml，24少于500ml，颜色由鲜红变为淡红。6 )拔管指标： 48后肺完全恢复，12内引流液少于50ml，无气体排出，水柱无波动，听诊呼吸音清晰拔管。 拔管后，用无菌油丝堵住引流口，防止气胸。 注意观察呼吸困难、皮下气肿、渗出液的有无。7 )镇痛：应用患者自控镇痛(PCA )、哌替啶50mg肌内注射、吗啡微量泵、口服镇痛药等。8 )保持水、电解质平衡：补液24等速滴加，保持进出平衡。 肺叶切除(全肺切除)、婴幼儿、老年人、心肺功能衰竭者控制速度，限制钠盐，防止肺水肿。9 )饮食：肺叶手术者意识到后流食，次日进食的食管手术者禁食，排气后按照医生的指示进食、喝水。10 )活动：指导患者在床上活动四肢，抬起腰部，锻炼患侧肢体。11 )保持排便通畅：必要时给泻药，用力排便，增加心肺负担，导致呼吸困难、心率紊乱。【健康指导】1、休养环境安静、舒适、室内温度、湿度适中、空气新鲜、随天气变化增减衣服、减少流感人群接触、预防感冒。2、合理饮食：食道手术患者饮食少，慢慢咀嚼，以高蛋白质、高热量食物为主，严禁暴饮、暴食，术后1个月内不吃硬质颗粒食物，片剂、片