综合外科医疗质量评价体系与考核标准

综合外科医疗质量评价体系与评价标准(月)填写日期：年月日评价指标评估点评价方法分数评分一、科目管理(50分)501 .严格执行医疗卫生管理的法律、法规和规章。1、卫生技术人员不从事诊疗活动。使用非卫生技术人员进行诊疗活动时，当月的质量管理评价为零分。一票否定或扣分2、所有科任职的医生、护士均已注册。如果有医生和护士没有注册，当月的质量管理评价为零分。3、勤务医生、护士不在范围外工作。一起发现医生和护士在范围外工作时，当月的质量管理评价为零分。4、没有虚假、违法的医疗广告。虚假、非法发布医疗广告，当月质量管理评价为零分。5、卫生技术人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定的适当扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定的适当扣分。7 .所有医疗行为均未收到红包。发生这种情况时，当月的质量管理评价为零分。8 .无法在所有医疗行为中收到回扣。发生这种情况时，当月的质量管理评价为零分。2 .健全各项规章制度和岗位职责。1、科制定健全的规章制度和各级职工职务。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容：初级诊疗责任制、三级医生诊室制度、分级护理制度、难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、诊疗制度、重症患者急救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方管理制度、检查制度、病历编制的基本规范和管理制度、转科转院制度、临床用血液审查制度、医疗技术准入制度、交替制度、医疗患者沟通制度、医疗责任追究制度等。课程规章制度岗位责任不完善，适当扣分。 缺乏核心制度是分不开的，一条减分是一分。82、本单位职工熟悉其工作职责及有关规章制度。 重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例。每月随机检查12名医务人员，不熟悉相关制度者适当扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗护理的规范和规章。1、医务人员在临床诊疗活动中，可以遵循与其执行活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和规章。医务人员在诊疗中发现不遵守医疗卫生管理的法律、法规、规则、诊疗护理的规范和规则，酌情扣分。74、制定本科突发事件应急方案(医疗和非医疗事件)和医疗救援任务。1、本科突发事件应急和医疗救助津贴制定。没有相应的预算案就分不开。62、有与有关部门或上级主管部门联系的途径。没有联系的路线适当减分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度，继续教育制度，组织实施。1、科有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无课梯队建设目标、制度、实施措施的适当减分。32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无课继续教育训练目标和实施目标的适当扣分。4每年评价本科专业技术人员的专业技术、科研、继续教育。没有被评价的东西是分不开的。46、科主任/学科领导的专业技术水平领先。1、科主任/学科领导有能力负责地区级以上(包括地区级)的继续教育项目和科研工作。不符合规定要求的适当减分。52、科主任/学科领导在本专业区级以上(包括区级)学术组织担任委员以上职务。不符合规定要求的适当减分。5二、门诊医疗质量和持续改善(100分)1001、按工作量和需求合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊质量。1、科严格执行门诊医疗工作管理的有关规定，遵循门诊部的统一安排。不得按规定划分执行者。 门诊部安排人员按其情节轻重适当扣分。52、门诊医生按时上班，坚持专家/专业门诊，不按时停止诊察，不能随意代替，不允许研修生、研修生、实习生单独出门。发现不准时出诊，排队，不要分替换球。83 .严格执行初级责任制、门诊检查制。不严格的执行者根据情况扣分。54、门诊医生对“合理检查、合理治疗、合理用药”有具体监督措施。没有监督措施就不能分开。 没有监督措施，按情况扣分。55、做好待诊患者病情变化的急救方案和急救措施(有突发紧急情况处理预案和完整的急救物品装备)。没有相应的事前方案和措施是分不开的。106、主治医生以上职务门诊所占比例为60%。未达成比例者分不开。37、患者未回到外出检查时，医生不得擅自离开工作岗位。医生发现任意退休的人是分不开的。52、门诊医疗文件编制规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不合笔规适当扣分。52、门诊处方及检验申请书编制规范，符合要求。不合笔规适当扣分。33、严格执行传染病预诊和报告制度，满足医院感染管理的要求。运行1，医院感染管理办法，疫情报告及时准确登记。未及时报疫者不可分开。72、严格遵守预检、分诊制度，发现感染或疑似感染的患者，在指定隔离室诊治，进行必要的隔离和消毒。不严格遵守事前检查、分诊制度，适当扣分。53、在实施标准预防的基础上，根据门诊患者的诊断特点和疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。由于没有实行消毒隔离措施，酌情扣分。54、所有工作人员在就诊过程中必须严格执行无菌操作规程，自我保护。因为没有进行无菌操作，所以要适当减分。54、门诊手术管理规范1、严格把握门诊手术适应证、禁忌证；掌握手术适应证不当，适当扣分。6按照中华人民共和国传染病防治法认真做好门诊手术室医院感染管理工作。不得按规定执行。83、做好门诊手术患者突发事故应急处理的预案和物品、药品的完全抢救准备。没有相应的事前方案和措施是分不开的。104、门诊手术记录书写规范，符合相关要求。不合笔规适当扣分。5三、病区医疗质量和持续改善(200分)2001、有执行资格的医生、护士根据制度、程序和病情评估结果为患者提供规范服务。1、病区实行三级医师责任制度。不得实行三级医生的责任制度。102、普通患者入院后，由本班医生和护士就诊，根据患者病情确定初步诊疗和护理计划，2小时内执行。规定时间内未执行的适当扣分。103、危重病人入院后，本班医生和护士应立即进行初步评估，立即到达上级医生现场处理病人，确定初步诊疗方案，立即落实。未按规定及时处理的，视情况扣分。102、高级医生评估、批准住院诊疗(药物、手术、康复)计划/方案的妥当性，并填写病历。1、普通患者应在48小时内有主治医师的评价结果和诊疗方案，72小时内有副主任医师的评价结果和诊疗方案，逐步实施。未按规定执行的不能分开。202、危重患者应设立相应的急救组，由副主任医师和以上职员担任领导，随时记录患者病情变化，及时调整治疗方案。急救组没有成立是分不开的。 没有随时记录病情变化的适当扣分。103、72小时内无法确诊的患者，应当在课堂上进行疑难病例的探讨，确定诊疗方案并实施。科目没有探讨疑难病例是不可分割的。20急诊手术只有与主治医生商量，确认患者的治疗方案后才能实行。未按规定执行的不能分开。103、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗，应用临床路径标准化诊疗流程。1 .根据患者的临床特点、检查和初期诊疗效果，确定患者的下一个诊疗途径，根据专业特点，努力实现诊疗流程的标准化。不准没有诊疗途径，不准诊疗顺序混乱。102、在实行临床路径过程中，必须遵循相应的医疗原则，特别是核心制度必须实行。1 )轮流制度：实行早班轮流制，每天由值班医生和值班医生接替病区患者，有记录。 危重病人及当天手术后，病人应实施床边更替班。2 )查房制度：住院2 h内住院医师查房，48内主治医师查房，72内需副主任及以上职务医师查房的住院医师以上、下午各就诊一次，危重患者随时就诊。 主治医生每三天至少检查一次房间，副主任以上的职务医生每周至少检查一次房间。3 )疑难病例讨论制度：对于诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职名医师主持。4 )术前讨论制度：择期手术难以进行术前讨论，复杂等可邀请相关科室参加的，应由副主任医师以上职务医师主持。5 )手术分级制度：病房严格执行各级医生的手术分级制度管理。6 )会议制度：急诊会议随行，10分钟内到达现场，平诊会议必须在48小时内完成，会议科必须安排以上职责的医生会议。7 )转科、转院制度：需要转科患者，必须转入转出记录的转入科需要按照新住院患者的标准处理的精神系统疾病和特定传染病需要在其他医院治疗患者，需要征得医务科的同意执行。8 )临床血液制度：严格掌握输血指标，成分输血在达到卫生部要求之前患者应签署血液知情同意书，记录应进行输血前检查的血袋应及时回收的输血。9 )死亡病例讨论制度：对死亡病例应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职长医师主持。不能实行相应核心制度的，根据情况，发现没有实行该项目，不能实行核心制度的，根据情况减分。30严格执行医院感染管理办法。1 .严格执行病历的时效性。 应及时完成病历，24小时内完成住院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成急救记录，24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡讨论记录。 24小时内完成手术记录，术后连续3天有病程记录。 住院经过一月底需要逐步总结。规定时间内未完成相应记录的，根据情节程度适当扣分。202、严格遵守病历真实性，如实记录患者的诊治过程和病情变化。 严禁复印电子病历和写病历等问题，严禁伪造病历。出现伪造病历的情况下，如果事先写好病历，电子病历的复制就不能分开。203 .严格执行卫生部有关病历的规定，妥善保存病历，不泄漏。泄漏或相关病历资料遗失的，根据情节程度适当扣分。105 .加强医务人员沟通，维护患者权益。1、主治医师和以上职名医师根据病情轻重缓急及时通知患者家属的诊疗方案和临床路线，并有记录。没有关系的记者不得分开。102、特殊检查、治疗及用药患者及家属有权知情，应在知情同意书上签字。没有相应的知情记录，患者和患者的法定代理人不得签字。10四、护理质量和持续改善(200分)2001、加强病房管理，为患者提供清洁、整齐、安静、安全、舒适的就诊环境。1、病房环境清洁，安全，秩序良好。病房环境部有清洁、秩序差、安全危险的一点。22、护理人员行为规范、仪表清洁，监护室护理人员职责清晰，分床。不符合要求的各按钮1点。23、由护士长管理，工作有计划总结，有资料记录规范。没有工作计划和总结各个减分护士长的资料记录不规范，记录都各不相同。84 .物品的配置规范、标识、招牌很醒目。物品的放置方法不规范，物品的放置方法与标识不一致，1点表示不清楚。45、病房设施、设备性能良好，确保使用中的安全。病房的基础设施、设备都没有下降1点，设施设备的性能不好，使用中无法确保2点安全按钮。42、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各种疾病的护理规则和技术操作规程，记录患者转入监护病房转出。1、护理部颁发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，课程开展新业务、新技术建立护理规则及时，护理规则有补充、修改，体现了护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的各项为0.5分，护理常设为0.5分，无补充、无定期修改的适宜为0.5分。62、护士了解有关护理制度、岗位职责、护理规则、操作规程。在现场向3名护士进行了询问，没有把握上述内容的人每人减分1分。43、护士执行护理制度、岗位职责、护理规则、操作规程。现场看，有缺陷的各按钮各执一点。64、护士有效实行检查制度、分级护理制度、轮换制度、病历编制规范和管理制度、护理会议制度、重症患者急救制度等核心制度，监护室有重症患者急救工作流程。看到现场实行各项核心制度的情况，没有实行一点，实行有缺陷的0.5点。6五、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准执行。现场检查3名护士，执行有缺陷的每人扣除1分。83、护理人员严格执行护理技术操作规范和规章，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达到100%。1、科有护理人员“三基三严”的培训和审查计划，措施落实，有记录。没有科相关训练和审核计划的各项无减分训练，审核原始资料减分记录不规范下降0.5分。122、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率超过100%。在现场考护士“三基三严”时，有一人不及格。84、临床护理工作以患者为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 根据患者病情水平有效实行分级护理制度，确保患者安全，提高护理工作质量。1、临床护士分床护理