2016年二级中医医院持续改进自查整改报告

* *中医院2016二级中医院自查整改持续改进报告根据国家中医药管理局中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的要求，2018年将是我院二级中医院的评审、考核和评估阶段。为适应检查评估，进一步提高医院的法律执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务和中医药文化建设活动，突出医疗质量和医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则要求，结合医院实际情况进行了自查整改。总结报告如下。第一，指导思想。以国家总局2015 持续改进活动方案实施细则为标准，以提高医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平为核心，以等级医院评估工作为动力，进一步加强医院管理，加强科室建设和整体内涵建设，提高医院中医药水平，推动医院管理、医疗质量、中医药护理、中医药医疗服务、医疗安全、中医药诊疗效果、重点专科建设、中医药适宜技术和中医药文化建设明显改善；继续完善医院科学管理长效机制，提升医院中医药特色和优势，提高医院临床疗效、综合实力和服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二。目标和任务。全面规范医院管理，协调推进学科建设，建设一支医德高尚、技术精湛、服务优秀的人才队伍和合理的人才梯队。医院的综合实力和技术水平将进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。第三，组织保障。为了更好地组织和领导持续改进活动，确保评估工作有序、紧凑地开展，医院成立了活动领导小组和办公室，并成立了七个工作组，包括医院管理小组、医疗小组、护理小组、医院意识小组、药学小组、医疗技术检查小组和后勤安全小组。每个小组由一名组长领导，组长明确职责分工，形成一次一级、一次一级的良好工作模式。四、组织实施。(一)宣传、充分参与。1.2015年3月，医院召开全院动员大会，开展宣传动员和部署，宣传持续改进工作对我院生存发展的重要性，安排各阶段的实施方案、工作安排和工作要求，调动医院每个职工的积极性，相互配合，上下齐心，相互配合，扎实工作。2.组织全院干部职工认真学习实施方案，深刻理解持续改进活动方案实施细则的目标和要求，结合工作实际，逐一对比，根据2013年第二年评审的细则和评审专家组领导及专家提出的意见和建议，找出差距，填补差距。(2)调查与改革并举，确保实效。在工作过程中，要注意将持续改进与“三好一满意”活动相结合，建设具有中国特色的重点专科。各部门、各部门要检查细则，找出存在的问题，认真落实计划和具体措施，把监督检查和持续改进作为贯穿始终的重要工作手段。根据医院的具体情况，有月度工作重点，有月度检查和考核结果，加大管理考核力度。根据部门的职能和职责，d(4)充分发挥医院三级质量管理组织的作用，实施全面目标长期管理。充分发挥医疗质量、病历、药学、医院意识、输血等管理委员会的职能和作用。医院和科室的质量管理机构应充分履行职责，认真开展质量管理活动。各部门、各部门要认真落实各级各类人员的岗位职责和医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、基本医疗质量、环节质量和临终质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为患者提供优质安全的服务。(5)加强细节管理，全面提高工作质量。加强基本医疗质量安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院工作质量。(6)加强重点专业建设，突出人才、学科和团队，大力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。(7)加强财务管理，改善基础设施。进一步加强新医院的基础设施建设，努力为患者和工作人员创造良好的医疗和工作环境。(8)认真落实三项基本、三项严格培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步加强法律法规的培训和学习，切实做好行风管理和民主评议工作。(9)不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，为患者提供人性化、高质量、安全的医疗服务。(3)正视问题，全面整改。1、各职能部门、各科室根据工作的实施情况，有计划地组织自查，对照实施细则，检查漏缺，完善制度，提高医疗水平，通过努力多计分，对计分项目做到不输分，有分必争。2、医院统一组织各专业组开展全院标准检查，找出工作中的不足，制定具体整改措施及时整改，逐一落实。3、根据核心要素的实际情况，重点整改，将检查结果反馈到全院，对考核结果进行奖惩。4.除完成现有部分的补充材料外，办公室还将检查领导小组的反馈结果和整改建议，反馈给部门进行整改，重点落实核心要素。五、创建工作重点。(一)明确工作思路，全面加强医院管理。1、明确发展目标，确定发展方向。医院团队坚持“优质医院管理、特色医院管理、和谐医院管理、节约型医院管理”的医院管理方针，坚持“善、技、继承、创新”的工作理念，坚持“一切为患者、以患者为家属”的服务理念，以中医药特色优势和推广中医药适宜技术为切入点， 以人才队伍建设为重点，重点建设重点专业和特色专业，坚持中医药特色发展道路。2.基于制度化建设全面建设医院管理体系。根据新形势，医院调整和完善了药事委员会、医院观念委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理机构。围绕核心医疗系统，制定了补充管理系统和员工手册，以完善工作程序、工作流程和工作标准。各管理机构都制定了严格的检查和考核标准，注重发挥中医药优势，注重推广中医药适宜技术，注重内部管理制定激励和考核制度，充分发挥中医药特色，加大宣传力度，加快人才培养，将中医药优势纳入目标考核，对中医药优势科室进行绩效考核，促进特色优势医院发展。1.在已建立的市级中医专业(针灸理疗科和心脏病科)的基础上，2015年成立了新的省级农村中医专业建设单位中风科，扩大了中医服务的内容，提升了中医专业服务的内涵。2.每个住院部设立一个非药物中药适宜技术治疗区，每个科室推广使用3个特色服务项目，全院开展26项非药物中药治疗。同时，对于各部门新增的中医服务项目，半年内的所有收入将作为奖励基金保留给部门。3.结合体检、体质鉴定和相应的中医技术服务，设立预防医学科，扩大体检服务范围。目前，除常规服务项目外，新增艾灸、冬病夏治等项目在西固地区取得了良好的效果。4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施中医特色特色疾病护理工程。定期开展中医护理技术演练，在病房设立有针对性的宣传栏，对特殊疾病患者进行健康促进。(三)重视人才培养。医院通过出国深造、聘请专家指导、岗位自学、培养中医教师等方式，加强了人才引进和培养。1、每年对全体医务人员开展中医三基、医院情志、病历书写考核，对非中医医师开展中医知识专项培训，合格率为100%。2.每年将挑选5名医务人员积极参加中医经典和骨干医生的培训。3.积极开展五级中医教师教育，2015年将有一名省级学生顺利毕业。目前，一名指导教师和一名学生在市区开展两级指导活动，并积极选择中国资深医生开展住院指导活动。4、加强医务人员的继续教育，鼓励医务人员参加各种学术研讨会、短期学习活动。5.有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”和卫生法规，并要求放行。6、积极开展学术研究。医院通过资助研究费用和全额报销论文发表费来鼓励医务人员开展医学研究。2015年底，在4个学科建立了8个新的科学研究项目，广泛用于治疗。(四)规范科室设置，优化医疗流程。医院有13个门诊部，10个住院部，8个医疗技术部门和9个职能部门。按照关于中医院与临床科室名称的通知的要求，规范诊疗名称和范围。设立专职门诊指导，方便群众的诊断和治疗。(五)加强科室建设，提高医疗质量，确保医疗安全。1、确定中医优势病种45种，分别制定中医诊疗计划、护理常规和工作流程，同时确定17种临床路径病种的组织实施。2.高度重视医疗质量和安全。建立和完善医院科室二级质量控制体系，修订和完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、最终质量的监督和中医药特色的展示。3、严格执行单病种费用控制措施，短1.坚持“善、技、继承、创新”的医院培训，坚持“特色医院管理、优质医院管理、和谐医院管理、节约型医院管理”的医院管理方针，制定员工手册，规范医务人员服务行为，逐步培育“以病人为亲”的服务理念。2.合理规划门诊、住院部、药房、治疗室等场所，制作并悬挂体现中医药文化、核心价值观、诊疗行为规范、中医药文化、医疗保健、中医药名言警句等场所的牌匾，营造中医药文化氛围。3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车门诊、中医文化社区讲堂活动。对乡镇基层机构进行技术指导和业务援助，对专业建设等活动进行对口支援。4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院诊疗范围、特色优势，扩大医院的社会影响力和知名度。(八)加强应急建设。成立了应急工作领导小组，制定了各项规章制度，明确了部门职责和适应范围，完善了各类突发事件的预警机制，成立了单月和双月卫生应急领导小组，及时处理我院职能范围内的预防和医疗突发事件。医院定期组织研究相关法律法规和应急程序，提高员工的日常卫生应急意识，加强卫生应急处理。(九)加强财务管理，加强后勤保障，营造良好的医疗环境。1、严格采购审批程序，药品、设备、物流物资在成员集体决策下，严格按照法律、法规和程序，及时披露“三位一体”决策事项，规范运作。2.积极倡导人性化物流服务，公布服务电话号码，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便利措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种手续、办公场所都清楚标明。(10)增加硬件投资，提高服务能力。在上级部门的大力支持下，新医院的整体搬迁工作于2015年开始。今年，它进入项目建设阶段，总预算超过5亿元。预计将于2018年投入使用，医院的硬件条件将得到极大改善。(11)认真整改落实二级评审中存在