辨证课件

辨 证,中医教研室：刘保成,辨证论治概要,一、概念：辨证：将四诊所收集的症状、体征、患病过程等 资料，运用中医理论综合分析，辨清疾病 的病因、病性、病位、病势及正邪关系， 从而概括判断为某种性质的证的过程；论治：根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和 治疗方法，对病证具体施治的过程；,二、分类：1、八纲辨证各种辨证的总纲；2、脏腑辨证各种辨证的基础 应用于内伤杂证；3、六经辨证伤寒 卫气营血辨证、三焦辨证温病4、经络辨证；病因辨证； 气血津液辨证；情志辨证等；,外 感辨证法,三、辨证论治的特点：1、同病异治，异病同治；2、强调个体的特异性:（特别强调人、病、证三者之间 的辨证关系）；3、恒动变化的观点；四、辨证与辨病的关系：,症：症状、体征；证：是指疾病发展过程中的某一阶段、多方面的病理特征的概括；是对疾病的病因、病位、病性、病变程度、正邪系、病变趋势的综合，并涉及到影响疾病性质的诸如年龄、体质等自身和自然、社会等外界因素。是对疾病阶段性的本质的认识（主要矛盾）。辨证：将四诊所收集的资料、症状、体征等，用中医理论综合分析，从而辨清疾病的病因、病位、病性、病变程度、正邪关系、病变趋势等，概括、确定为某种性质的证的过程。,病：是疾病发展过程中特点和规律的概括，它一般不因患者、地域的差异而改变。是反映疾病群过程的一个综合性诊断。（中医的病名主要是根据具有一定特点、有一定变化规律的某一个或几个突出的临床表现而确定的。故对疾病的本质的认识并不成熟）是对疾病整个过程的认识（基本矛盾）辨病：临床根据疾病的这些主要的特点、规律来认识疾病，确定疾病病名的过程。,辨证与辨病总结：病名是对疾病全过程的基本矛盾的概括 （共性）；证是对疾病过程中某一阶段的主要矛盾的概括（个性）； 可见，疾病的发展过程往往具有一定的独立性，和比较规则的演变发展轨迹。在这一发展过程中，又可表现为若干相应的证候。即，正是一个个相互联系的证构成了疾病发展变化的轨迹。,辨病析证论治：认识疾病时：既重视辨证，又注重辨病， 并以辨病来指导辨证； (共性与个性的关系)治疗疾病时：以治证为主，治病为辅。 （病不同，虽证同亦有一定的差异性）,八纲辨证,概念： 八纲：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳 八个辨证的纲领。 八纲辨证：医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法。,从大体病位表或里； 从基本性质寒与热; 从邪正斗争实或虚； 从病证类别阳或阴两大类。,八纲辨证的特点：六纲可分属于阴阳，故八纲应以阴阳为总纲 ；八纲病症可互相兼见； 八纲病证可在一定条件下，向对立面转化。,一、表 里,表和里用以概括病证表现部位的深浅、 病情的轻重和病势趋向的两个纲领；表：身体的皮毛、肌腠、经络 病属表，病较轻浅； 2.里：脏腑、骨髓 病属里，病较深重；3.半表半里：少阳病证。,1、表证 ：1.1病机：六淫、疫疠、虫毒 等邪气经皮毛、口鼻侵入 机体，客于皮毛肌腠,阻遏卫气的正常宣发所致；1.2特点：起病急，病情较轻，病程较短， 有感受外邪的因素可查等特点 ；1.3临床表现：恶寒(或恶风)发热(或自觉无发热)、 头身疼痛、脉浮、苔薄白为主要表现； （但内部症状不明显）1.4常见表证：风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证等 ；,1.5常见的三个类型： 1.5.1表寒证（外感伤寒证、）：以感受寒邪为主。 特点：恶寒重、微发热，无汗、头身痛， 苔薄白而润，脉浮紧。 1.5.2伤风表证（太阳中风证）：以感受风邪为主。 特点：恶风、微发热，汗出，脉浮缓。1.5.3表热证（外感风热证）：感受湿热(风热)之邪， 在温病学中属卫分证。 特点：发热重，微恶寒，口渴，咽痛， 舌质正常或尖边稍红， 苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。,2、里证 ：2.1病机：2.1.1 是外邪袭表，表证不解入里；2.1.2 是外邪直接入里， 即“直中”；2.1.3 内伤等致病因素而出现的种种证候。 2.2特点：无新起恶寒发热并见， 以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓， 一般病情较重，病程较长。 2.3临床表现：多样。但无恶寒发热脉、舌多有改变，脏腑气血功能失调的症状；2.4常见表证：里寒证、里热证、里实证、里虚证。（里证的具体证候，必须结合其他辨证才能进一步明确。）,3、半表半里证：在六经辨证中通常称为少阳病证。3.1病机：是指外感病邪由表入里的过程中， 邪正分争，少阳枢机不利，病位处 于表里进退变化之中所表现的证候。 3.2特点：邪在少阳 3.3临床表现：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜 呕，默默不欲饮食，口苦咽干 目眩，脉弦。,4、三证鉴别简表 （寒热、主症、舌脉）,5、表证与里证的关系：5.1 表里同病:5.2 表里转化： 5.2.1 由表入里； 5.2.2 由里出表；,二、寒 热,寒热是辨别疾病性质的纲领。1、寒证：阴邪致病导致机体阴气偏盛而阳气 受损，或阳气虚衰而阴寒内盛。2、热证：阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液 受伤，或阴液亏损而阳气偏亢；,1、寒证： 1.1病机： 实寒证：感受外寒，或过服生冷寒凉所致， 起病急骤，体质壮实者； 虚寒证：因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜者， 即阳虚证。 表寒证：寒邪袭于肤表； 里寒证：寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所致者。 1.2临床表现：恶寒，畏冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷倦卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白润，脉紧或迟等。,表里,虚实,2、热证：2.1病机： 实热证：火热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品， 或体内阳热之气过盛所致，病势急而 形体壮者； 虚热证：因内伤久病，阴液耗损而虚阳偏胜者， 即阴虚证。 表热证：风热之邪袭于肌表； 里热证：热邪盛于脏腑，或因阴液亏虚所致者。2.2临床表现：发热，恶热喜冷，口渴欲冷饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄、干燥少津，脉数等。,虚实,表里,3、寒热证鉴别要点：,4、特点总结：寒证热证,1、冷（四肢）；2、淡（面色、舌质）；3、稀（分泌物、排泄物）；4、润（口淡不渴、苔润滑）；5、静（精神倦怠、不欲多言、脉迟）,1、热（面红发热）；2、深（舌质红、苔黄）；3、稠（排泄物、分泌物）；4、干（口渴喜饮、大便秘结）5、动（躁动不安、脉数）。,5、寒证与热证的关系：5.1 寒热错杂：寒证与热证同时并存；如：上寒下热，表寒里热（寒包火），表热里寒等；5.2 寒热转化：寒证与热证，有着本质的区别，但在一定的条件下（是由邪正力量的对比所决定，其关键又在机体阳气的盛衰），寒证可以化热，热证可以转寒。 5.2.1 寒证化热：是指原为寒证，后出现热证， 而寒证随之消失的病变。 5.2.2 热证转寒：是指原为热证，后出现寒证， 而热证随之消失的病变。,5.3 寒热真假：病情发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其病理本质相反的“假象”症状与体征。5.3.1真热假寒：是指内有真热而外见某些假寒的证 候。亦可称热极肢厥证，古代亦有 称阳盛格阴证者。 机理：是由于邪热内盛， 阳气郁闭于内而不能布达于外。 5.3.2真寒假热：是指内有真寒而外见某些假热的证 候。此证实际是虚阳浮越证，古代亦 有称阴盛格阳证、戴阳证者。 机理：是由于久病阳气虚衰，阴寒内盛， 逼迫虚阳浮游于上、格越于外。,三、虚 实,虚实是辨别邪正盛衰的纲领。,1、实证1.1病机：邪气充盛、停积为矛盾的主要方面，但正气尚未虚衰，脏腑功能亢进。 1.1.1 是邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现； 1.1.2 是内脏机能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理产物壅聚停积于体内。 1.2临床表现：一般是新起、暴病多实证； 病情激剧者多实证；体质壮实者多实证。 （强烈；有余；停聚的特点）,2、虚证：根据的程度不同，有不足亏虚 虚弱虚衰亡脱模糊定量描述。 2.1病机：人体正气虚弱、不足为矛盾的主要方 面，脏腑功能弱，而邪气并不明显。 2.1.1 由先天禀赋不足所导致；2.1.2 但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。,2.2临床表现：阳虚、阴虚、气虚、血虚等。 （津液亏虚、精髓亏虚、营虚、卫气虚）2.2.1气虚：面色晄白，少气懒言，语声低微，疲倦 乏力，自汗，动则诸证加重，舌淡，脉弱；2.2.2血虚：面色苍白或萎黄，唇色淡白，头晕眼花， 心悸失眠，手足麻木，妇女月经量少、 衍期或闭经，舌质淡，脉细无力；2.2.3阳虚：畏寒肢冷，面色晄白，口淡不渴，精神 委靡，小便清长，大便稀溏，舌淡胖苔白， 脉沉迟无力；（多见于心、脾、肾阳虚）2.2.4阴虚：形体消瘦，午后潮热，颧红盗汗，五心 烦热，口燥咽干，小便短黄，大便干结，舌红少 苔，脉细数（多见于肺、心、胃、肝、肾阴虚）,3、虚证与实证的鉴别要点：,4、虚证与实证的关系: 4.1虚实夹杂：病人身上虚证与实证同时出现； 临床辨证时，应区分虚实的孰轻孰重， 并分析其间的因果关系。 4.2虚实转化：在疾病发展过程中，由于正邪力量对 比的变化，实证可以转变为虚证，虚 证亦可转化为实证。 4.2.1实证转虚： 是病情先表现为实证，由于失治、 误治，以及邪正斗争的必然趋势等原因，以致 病邪耗伤正气，或病程迁延，邪气渐却，阳气 或阴血已伤，渐由实证变成虚证。,4.2.2虚证转实： 是指病情本为虚证，由于积极的治疗、休养、锻炼等，正气逐渐来复，与邪气相争，以祛邪外出，故表现为属实的证候。但为正气奋起欲驱邪外出，故脉象较前有力，于病情有利。另：本为虚证，由于正气不足，气化失常，以致病理产物等停积体内，而表现某些实的证候者，一般不能理解为是虚证转实，而应属于虚实夹杂的范畴。,4.3虚实真假：“至虚有盛候”、“大实有羸状”， 就是指证候的虚实真假。 4.3.1真实假虚：是指本质为实证， 反见某些虚羸的假的现象。 4.3.2真虚假实：是指本质为虚证， 反见某些实盛的假的现象。,四、阴 阳,阴阳学说在辨证上的应用，主要有两个方面： 阴阳是辨证的纲领： 八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲， 阴里、寒、虚； 阳表、热、实。 所以说阴阳是八纲辨证的总纲。阴阳有具体的辨证内容：亡阳证、亡阴证以及阴证（阳虚证、阴盛证）（寒热、虚实中已讲） 阳证（阴虚证、阳盛证）等。,2.1 亡阴证：2.1.1机理：是病久而阴液亏虚基础上的进一步发展，也可因壮热不退、大吐大泻、大汗不止、严重烧伤致阴液暴失，体液大量耗损，阴液严重亏乏而欲竭所表现出的危重证候。2.1.2临床表现：汗热味咸而粘、如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，恶热，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数等为证候特点。,2.2 亡阳证：2.2.1机理：是在阳气由虚而衰的基础上的进一步发展，但亦可因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤，还可因大汗、失精、大失血等阴血消亡而阳随阴脱，或因剧毒刺激、严重外伤、瘀痰阻塞心窍等，阳气暴脱，指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。2.2.2临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等为证候特点。,2.3 亡阳证与亡阴证鉴别表：,5.1证候相兼：指在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。5.2证候错杂：指疾病某一阶段的证候，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实的性质相反，因而证候显得相互矛盾、错杂。5.3证候真假：某些疾病在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，以掩盖病情的真象。5.4证候转化：八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可以发生相互转化。,五、八纲证候间的关系,病例一,XXX,男，38岁，农民 两天前因食糖萝卜过多，食后受寒，胃痛剧烈，不思饮食，胃脘胀痛拒按，怀抱热砖，侧卧于被中，语声低微，偶有呻咛，舌苔白满，根部略显微黄，脉弦滑。 进行八纲辨证。,病例二,伤寒六七日，身热目赤，索水到前，多置不饮，异常大躁，门户洞启，身卧地上，辗转不眠，要求入井，医意治承气急服。,喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，乃曰：是谓阳虚内脱，内有真寒，外有假热，观其得水不遇咽，而不可与大黄、芒硝，天气燥蒸，必有大雨，此证顷刻身大汗，不可救矣，急以附子15g干姜15g、人参、甘草6g煎成冷服，服后寒战濈濈(ji汗出的样子）有声，以重棉盖被，缩手不敢应诊，阳微之状如著，再与前剂，微汗热退而安。,脏腑辨证（了解）,概念：是以脏腑的生理功能和病理变化反映于外的 不同证候，加以分析归纳，并作为辨证依据的。具体内容：根据脏腑的生理病理及经络循行的表现来判断病变的部位；用寒、热、虚、实来辨别病情；以脏腑间的相互关系，来分析病证的传变规律。,心病的辨证,心阳(气)虚： 【心位气虚、阳虚】心气虚：心悸、气短、自汗，活动时加重，面色苍白，舌淡红，苔薄白，脉细弱或虚数无力或结代；心阳虚：若兼有形寒肢冷；心阳虚脱：若大汗淋漓、昏迷不醒、四肢冰冷、脉弱而不易摸到。心阴(血)虚： 【心位血虚、阴虚】心血虚：心悸心烦、健忘、面色苍白、惊悸不安、精神疲乏、舌淡、脉细，心阴不足：若兼有低热、失眠多梦、盗汗、颧红、口渴、遗精、舌红少苔或舌尖干红、脉细数。,心病的辨证,心火炽盛： 【心火上移、下移】心胸烦热，失眠，面赤口渴，舌尖红赤，苔黄，脉数，或见口舌生疮，舌体糜烂疼痛，或吐血纽血，甚则狂躁、谵语；痰迷心窍： 【心神痰湿证】面色晦滞，脘闷作恶，意识模糊，梦多难入睡、烦躁不安或精神呆痴、语无伦次、哭笑无常，甚则狂躁、舌质红、苔黄腻、脉滑数；有的意识不清、语言不畅，甚至昏迷不省人事、喉有痰鸣音，偏寒的多苔白脉滑；偏热的多苔黄脉数。,心血瘀阻(真心痛)： 【心位瘀血证】多由瘀阻心络所引起，主证为阵发性心痛，剌痛如绞，放散至左肩背，甚则可见唇及指甲青紫、舌质暗红或有紫斑点、苔少，脉涩。心脾两虚： 【心阴血不足脾气不足】面色萎黄、精神困乏、四肢疲倦、食欲减退、心悸、健忘、失眠、舌淡红、脉细软弱。心肾不交：【心之虚火肾水不足】心烦、心悸、不眠、头昏、眼花、耳鸣、腰膝酸软、梦遗、舌红、苔少、脉虚数（等肾之阴水不足，心之虚火上亢时心肾功能失常）。,肺病的辨证,肺气虚： 【肺位气虚证】咳嗽无力，痰多清稀、面色苍白、声音低微，易疲乏、多自汗、咳喘气短、体倦懒言、形寒自冷、易患感冒、舌淡苔白，脉象虚弱。肺阴虚： 【肺位阴虚证】咳嗽无痰；或痰少而稠，或痰中带血，潮热盗汗，手足心热，午后颧红；或声音嘶哑，口干咽燥，舌干红，苔少，脉细数。风寒束肺： 【卫分、肺位风寒】恶寒发热、头身疼痛、无汗、鼻塞流涕、咳嗽、痰多清稀、苔薄白、脉浮紧。,风热袭肺： 【肺位风热】发热、咳嗽、痰稠色黄、咳嗽胸痛、出鼻血、咽喉肿痛、烦躁口渴、喜喝冷饮，便秘、尿短赤、舌红、苔黄、脉数。肺肾阴虚： 【肺、肾位阴虚】咳嗽、痰少、动则气促、腰酸腿软、潮热、盗汗、遗精、消瘦、口渴、舌红少苔、脉多细数。,脾病的辨证,脾气虚弱(脾失健运，中气不足)： 【脾位气虚证】食欲不好、消化不良、食后胃腹胀闷、腹满肠鸣、大便稀薄、形体消瘦、四肢无力，精神困倦、舌淡苔白、脉虚细缓；如更有少气懒言、脘腹重坠、久痢、脱肛、脏器下垂(如子宫下垂、胃下垂、肾下垂等)，劳累后即有气坠感，则为脾气下陷。脾阳虚衰(脾胃虚寒)： 【脾位阳虚证】胃腹胀痛，喜热敷、喜按压、食欲不好，肠鸣嗳气，大便稀薄，小便清长，或浮肿尿短；有的可面色苍白无光泽、形体消瘦、少气懒言、四肢不温、口流清水、舌淡苔白、脉沉濡弱。,脾不统血： 【出血症脾气虚证】便血(大便下血、先便后血，血色紫暗)、尿血(无痛尿血)以及月经过多、崩漏不止。伴有腹部隐痛、食欲减退、大便稀薄、精神疲倦、懒言、面色萎黄，口不渴、尿清长，有的还可能有四肢困乏或皮下出血、舌质淡、脉细弱。寒湿困脾： 【脾位寒湿】饮食减少、胃腹满闷、恶心欲呕、口粘不渴，或渴不欲饮、头身困重、腹泻肢肿，或皮肤暗晦而黄、白带多、苔白厚腻、脉濡迟或缓。,肝病的辨证,肝气郁结： 【肝位气郁情志异常】胸胁胀满走窜作痛，胸闷不舒；或呕逆吐酸、食欲不振，腹痛腹泻，或有瘕积(瘕与积都是坚硬不移的有形之物)、瘕聚(聚散无常）。妇女乳胀，小腹胀痛、月经不调，咽部有异物梗阻感。情绪抑郁、急躁易怒、胃胀或痛、嗳气、呕吐、便秘或泄泻等，舌苔多薄白或薄黄，脉弦。肝阳上亢(包括肝风内动)： 【肝位肝、肾阴血不足】 【肝位风】肝阳上亢：头痛眩晕、急躁易怒、睡眠不安、耳鸣目胀，或面红目赤、四肢发麻、行走时感到头重脚轻，有的还可出现颧红、手足心热、麻木、震颤、口燥咽干、腰酸腿软、舌质深红、脉弦细数等。肝风内动：眩晕欲倒或突然昏倒、昏迷、震颤、抽筋、流口水、喉内痰响，随后可遗有口眼歪斜、语言不流畅或失语、半身瘫痪、舌红苔黄，脉弦动而硬。,肝经实火： 【肝位火】眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、胁肋灼痛，面红目赤、急躁善怒、尿黄、便燥，或有口苦、咽干、吐血、鼻血、心烦易怒，甚则发狂、苔黄或干、脉弦数肝阴不足： 【肝位肝、肾阴血不足】头昏眼花、目涩眼蒙、两胁隐痛、绵绵不休、口干心烦、时觉烦热、两眼干燥、视物不清、舌红少苔、脉细数。还可有颧红、手足心热、耳鸣耳聋、腰酸腿软、梦遗、口燥咽干等肝脾不和：【肝气郁结脾不足】两胁胀满、饮食减少、腹胀肠鸣、大便溏薄，或腹痛则大便泄泻，或月经退后、痛经以及经期乳房胀痛、面目浮肿、苔多薄白、脉多弦缓。寒滞肝脉：【肝位寒】呕吐清水、胃部、两胁及小腹胀痛、睾丸坠胀、阴囊收缩，或有手足冰冷、舌白润滑、脉弦迟或沉弦。,肾病的辨证,肾阳虚：肾阳虚： 【全身阳气不足】面色淡白、腰膝酸软、形寒怕冷、四肢不温、神疲乏力、头昏耳鸣、尿少，腰腹胀满、周身浮肿、下肢更甚等水潴留，五更泄，舌淡胖苔白、脉沉弱；肾气不固：【肾阳虚肾气固摄无权】 肾阳虚兼见阳痿、遗精、早泄、尿多清白，遗尿或尿失禁等生殖、泌尿系统症状；肾不纳气： 【肾虚气不归元】肾阳虚兼见喘促、气短，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚等；,肾阴虚：肾阴虚： 【全身阴液不足】 形体虚弱、头昏耳鸣、失眠健忘、腰腿酸软、遗精、口渴、舌红苔少、脉细数。阴虚火旺： 【肾阴虚内热】 阴虚证颧红，唇赤、潮热盗汗，虚烦不眠，阳强易举、咽痛或咳嗽、尿红、便结、脉细数等；五心发热、尿如指膏、视力减退、女了闭经不孕，男子精少不育。肾精不足： 【肾阴不足肾精不足】肾阴虚男子精少不育，女子经闭不孕；形体虚弱、矮小侏儒，或有畸形、方颅、鸡胸、龟背、囟门下陷、智力迟钝等。,六经辨证 （略）,六经辨证是伤寒论的辨证纲领。伤寒论包括多种热性病。书中除将一些病证的表现归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等六种类型，并以此进行辨证外，又说明了有关病证的传变关系。,三焦辨证（略）,三焦分上焦(心、肺)、中焦(脾、胃)、下焦(肝、肾)。其辨证主要用于热证。(1)上焦证候：恶寒重，发热轻或不发热，无汗，身困重而痛，头昏沉胀痛，耳聋，神情呆滞，沉默、思睡，不爱言笑，不想饮食，舌苔白腻，脉濡软无力，有时可有肠鸣、腹泻等。(2)中焦证候：发热但不高，汗出热不退，胸腹闷胀，不饥亦不想进食，口渴不思饮，大便稀溏不爽利，尿短黄，面部及眼白淡黄，苔灰带黄，神情呆滞，泳濡，小腿冷；有的可有身痛、皮肤小疱疹；有的可见神志昏糊，痰多，心烦欲吐。(3)下焦证候：如为膀胱湿滞，则多小便不通，头脑胀痛昏沉、小腹胀闷、舌苔灰白黄腻、脉濡。若是大肠湿滞，则感小腹板结胀满、大便不通、头胀、胃满闷、舌苔灰黄、脉濡。,卫气营血辨证（略）,中医的卫气营血辨证，是六经辨证的发展，也是外感热病常用的一种辨证方法，它代表病证浅深的四个不同的层次或