直方图散点图,镜检

血细胞直方图散点图的临床应用与血细胞镜检,特克斯县人民医院,电阻抗法（库尔特原理）原理，是根据血细胞非传导性的性质，以对电解质溶液中悬浮颗粒在通过计数小孔时引起的电阻变化进行检测为基础，进行血细胞计数和体积测定。,光散射法主要应用于白细胞分析，其检测原理就是利用多项技术(如射频、细胞化学染色和流式细胞术) 联合同时检测一个白细胞，综合分析实验数据，得出较为准确的白细胞计数和五分类结果。,全血进入血球分析仪以后，白细胞进入白细胞计数通道，仪器计算机部分可将白细胞体积从35450fl分为256个通道；而红细胞和血小板进入另一个共用通道，其中血小板储存于64个通道，体积范围为230fl。仪器在白细胞通道中按体积大小，将白细胞分成三组：3598fl的为淋巴细胞，98150fl的为中间细胞（其中包括单核细胞，嗜酸和嗜碱性粒细胞）和150450fl的嗜中性粒细胞。仪器在红细胞和血小板通道中也按体积大小区别红细胞和血小板：230fl的被认定为血小板，而30fl以上的被认定为红细胞。,血细胞直方图定义,血细胞分析仪除了进行RBC、WBC、PLT细胞计数外，还可以提供以细胞体积大小为横坐标。细胞出现相对频率为纵坐标的体积分布图，称为血细胞直方图，根据仪器检测的原理不同，可将血细胞分布图形分为直方图和散点图。,直方图可反映细胞体积大小异质性。包括白细胞、红细胞和血小板三种直方图。,红细胞、白细胞和血小板的直方图各具特点，正常人的细胞直方图在不同类型的血细胞分析仪上有特定的曲线。掌握正常直方图的含义可以帮助我们发现异常情况。,白细胞直方图及临床应用,各种单纯电阻法血细胞分析仪的白细胞分群法原理是根据白细胞体积分布直方图进行分析和计算得到的。经过特殊溶血剂处理的白细胞，可将特定的细胞群进行处理，使得绝大多数淋巴细胞体积缩小，使得中性粒细胞体积适当增大。因此在白细胞分布直方图上出现两个明显的细胞分布峰。,白细胞直方图,正常白细胞直方图：在血细胞分析仪上，白细胞直方图形态为“两峰一谷”。第一峰细胞体积在35fl98fl，代表成熟淋巴细胞（占白细胞总数的2040）；第二峰细胞体积在150fl450fl，代表成熟中性粒细胞（占白细胞总数的5575）；谷是细胞体积为98fl150fl的血细胞，其中包括成熟单核细胞、成熟嗜酸性粒细胞和成熟嗜碱性粒细胞，由于它们分别占白细胞总数的38、15和01，加起来也不足10，故形成不了峰。如图：,小细胞,单个核细胞,粒细胞,淋巴,嗜碱,单核,嗜酸,中性粒细胞,白细胞直方图临床应用,当血标本中的白细胞比例、形态发生异常改变时，会导致白细胞直方图的改变，异常直方图可粗略判断细胞比例发生变化或有异常细胞出现。根据直方图的变化可决定是否需要进一步进行血涂片镜检，并提示在显微镜分类时应注意异常细胞的存在。如下表：,白细胞直方图 主 要 原 因淋巴细胞峰左侧异常 有核红细胞、血小板集聚、红细胞 不完全溶解、冷聚集球蛋白、异型淋巴细胞淋巴细胞峰右移与单个核 急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病 细胞峰左侧相连并抬高 异型淋巴细胞等异常淋巴细胞 单个核细胞峰抬高增宽 原始或幼稚细胞、浆细胞、嗜酸性 粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞 粒细胞峰右移、抬高、增宽 成熟中性粒细胞增多,.中性粒细胞比例增高或淋巴细胞比例减低(见图4-12)：白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变大，淋巴细胞峰明显变小。在严重的细菌感染时，如果中性粒细胞发生中毒性改变，粒细胞峰可向左移动或向右延伸。,.中性粒细胞比例减低或淋巴细胞比例增高(图4-13)：白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变小，淋巴细胞峰明显变大。,.在直方图90-150fl表现为在单个核细胞区出现一个明显的峰，可能是单核细胞增高，也可能是嗜酸性粒细胞或幼稚细胞等，因此，必须涂片染色后经显微镜确认。,掌握了正常白细胞直方图的曲线特点，如果某一个病人白细胞直方图出现异常，失去“两峰一谷”的特点，而变化为一个单独的峰，就必须进行血涂片染色显微镜检查,（4）急性淋巴细胞白血病(图11)：白细胞直方图表现为淋巴细胞峰向单个核细胞区扩展变宽，其程度与原始及幼稚淋巴细胞的比例高低有关，,（5）急性非淋巴细胞性白血病(图12)：白细胞直方图常以单个核细胞峰增高为主，并向淋巴细胞区和粒细胞区扩展，其异常峰的高低及扩展的程度与原始及幼稚细胞的比例高低有关。,（6）慢性粒细胞白血病(图13)：在直方图上单个核细胞区和中性粒细胞区左侧范围（100-300fl），出现一个高大的细胞峰，白细胞总数明显增高,（1）外周血中出现有核红细胞或巨大血小板，采血时由于技术原因造成血小板聚集或某些病理因素使红细胞膜对溶血剂有抵抗作用，使红细胞溶血不完全，以至有大量红细胞碎片等，以及血浆中存在冷球蛋白等，均可使白细胞直方图在50fl以下区域出现一个或大或小的峰，应加以注意。见图14和图15。,上组图形相似、报警提示相同，尽管引起血液学变化的病因不同，白细胞种类的变化不同，但白直方图变化很相似。因此，异常的白细胞直方图只是提示检查者粗略判断各类白细胞细胞比例变化或有无明显异常细胞出现，进而在显微镜复检时注意这些变化的真正病理意义，或在正常人体检中筛选是否需要进一步血涂片检查,红细胞直方图及应用,血细胞分析仪在不同的检测通道,按细胞大小或类似颗粒大小来区别红细胞,以横坐标表示细胞体积大小,纵坐标表示一定体积血细胞的相对频率( %) ,绘制成分布图,即红细胞直方图,正常红细胞直方图：红细胞主要分布在50-200fl范围内，在直方图上可见2个细胞群，从50-125fl区域有一个几乎两侧对称、较狭窄的正态分布曲线，为正常大小的红细胞，主峰右侧约分布在125-200fl区域有另一个低而宽的曲线，为大红细胞和网织红细胞（见图4）,异常红细胞直方图：如果红细胞的体积大小发生改变，均可见红细胞直方图左移（MCV变小）或右移测（MCV变大），或出现双峰（存在两个细胞群），红细胞体积分布宽度（RDW）也呈相应的变化。与白细胞直方图不同，某些贫血患者的红细胞体积直方图有其特点，此种图形变化再与其他参数结合分析，对贫血鉴别诊断颇有价值。分析时，应注意观察直方图峰的位置、峰底的宽度、峰顶的形状及有无双峰现象。下面介绍几种贫血的红细胞直方图变化。,正常细胞均一性（波峰不变，峰底基本不变 RDW正常）慢性贫血、急性失血、再生障碍性贫血、骨殖发育不良正常细胞不均一性（波峰不变，峰底变宽 RDW增大）血红蛋白异常、混合营养不良,小细胞均一性（波峰左移，峰底基本不变 ，RDW正常）轻型珠蛋白生成障碍性贫血小细胞不均一性（波峰左移，峰底变宽 ，RDW增大）缺铁性贫血，缺粒幼细胞贫血,大细胞均一性（波峰右移，峰底基本不变 RDW正常）溶血性贫血、MDS、再生障碍性贫血大细胞不均一性（波峰右移，峰底变宽 RDW增大）巨幼细胞贫血、叶 酸、维生素B12治疗初期,铁粒幼细胞贫血：由于具有小红细胞和大红细胞两类体积大小不同的细胞，所以直方图表现为双峰，小细胞峰左移，波峰在50fl，大细胞峰顶在90fl处，基底宽度较宽，为小细胞不均一性图形，见于铁粒幼细胞贫血、缺铁性贫血经铁剂治疗有效时。见图9。,RDW明显增高：红细胞主峰峰右移，出现双峰，以100fl处峰为主，曲线基底宽度增宽，为大细胞不均一性，见于巨幼细胞贫血、叶 酸维生素B12治疗有效时。,总之，异常红细胞直方图的变化,总体上有相似之处,峰左移为小细胞性贫血,峰右移为大细胞性贫 血,双峰提示大小细胞共同存在及与贫血治疗反应有关。红细胞直方图的变化与以上几种贫血具有很高的相关性,且红细胞直方图具有直观易辨的特点,再结合仪器打印给出的RDW 值及其他参数进行综合分析,对缺铁性贫血,巨幼细胞性贫血的诊断、鉴别诊断及疗效观察,均具有一定的意义。值得指出的是不同型号的仪器,由于其原理等特点及使用稀释液不同,红细胞直方图的图形也不尽一样,但反映病理变化的基本特征是相同的,所以实验室应结合自身使用的仪器进行对比分析。,血小板直方图及临床应用,正常血小板直方图(图4-24)：血细胞分析仪通常在2-30fl范围分析血小板，正常血小板主要集中在于2-20fl范围内，一般在25-30fl之间的某一点与横坐标重合，直方图是一条呈对数正态分布的光滑曲线,异常血小板直方图：血小板与红细胞在同一个通道内测量，二者在体积上有明显的差异，仪器设定了特定的阈值，将高于阈值者定于红细胞，反之为血小板。但红细胞群体中的小红细胞或细胞碎片可落在血小板的阈值内，巨大血小板或聚集的血小板可误认为红细胞，这些均可从血小板直方图上反映出来。另外，乳糜微粒、冷球蛋白颗粒和红细胞冷凝集等也可干扰血小板计数结果，但血小板直方图无明显的变化。,曲线峰右侧左移，在小于20fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显减低。如果血小板数减低，可见于AIDS病毒感染和脾亢等；如果血小板数正常，可见于慢性再障；如果血小板数升高，可见于反应性血小板增多症。,曲线峰右侧右移，在大于30fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显增高。如果血小板数减低，可见于ITP及体外循环时；如果血小板数升高，见于脾切除术后。如果血小板数正常，可见于慢性髓性白血病、骨髓纤维化等。,血小板体积大小不均，以大血小板为主直方图显示曲线峰右移而且底部抬高。,聚集的血小板直方图(图7d)：曲线峰变低，如果以 20个的血小板聚集为主，则曲线峰变低、变平，右侧抬高不明显。此时，在白细胞直方图的35fl处有一个小峰。见于标本采集不当或EDTA依赖性血小板聚集等。,由于多种因素均可导致血小板直方图异常，影响血小板计数和血小板平均体积（MPV）的结果，因此，分析血小板直方图是血小板检测分析后质控的重要步骤。但血小板直方图对于医生作为诊断与治疗依据价值不大。,分析细胞直方图的变化对临床诊治具有重要意义， 但影响直方图变化的因素是多方面的。反映直方图变化的脉冲的大小除了与细胞本身体积的大小有关外，还与试剂的性能（如稀释液的电导率、渗透压、离子 强度；溶血剂的种类、浓度、用量和溶血时间）及仪器出厂前所固定的阈值、 孔电流和脉冲的增益等有关，白细胞计数时的脉冲大小与上述各种因素都有 关系；而红细胞和血小板计数时的脉冲大小只与稀释液的性能和仪器的设置有关，与溶血剂的性能无关。原装溶血剂是厂家根据仪器本身的性能特点而特殊配制的与仪器的性能相匹配的专用试剂，因此，在检测细胞时能得到最佳直方图,散点图：是血细胞分析仪用多项技术（激光、射频及化学染色）联合使用对白细胞进行检测后得到的各类白细胞的散点状分布图。,在坐标系中点出各个分析数据的相关位置，直观地显示出一组数据的分布情况。,散点图,三维分析散点图687亿个数据点,在白细胞分析上主要采用两个通道进行细胞计数和分类，两个通道均采用激光和鞘流进样的方式测定可根据侧向散射光信号强度，将嗜酸性粒细胞从中性粒细胞中分离出来。这样可以将中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞清楚的分离开。在DIFF散射图当中可以得到白细胞的四个分群（LMNE）。,异型淋巴细胞,原始细胞,单核细胞,淋巴细胞,有核 红细胞,嗜碱性粒细胞,幼稚粒细胞,杆状核粒细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,影细胞,血小板聚集,侧向散射光(SSC),侧向荧光(SFL),成熟红细胞,红细胞碎片,低荧光强度网织红细胞,中荧光强度网织红细胞,高荧光强度网织红细胞,有核细胞,成熟血小板,幼稚血小板,白细胞碎片,DIFF散点图,RET散点图,影细胞,血小板聚集,原始细胞,幼稚粒细胞,杆状核粒细胞,造血干祖细胞,射频(RF),直流电(DC),IMI散点图,影细胞,血小板聚集,有核 红细胞,白细胞,侧向荧光(SFL),前向散射光(FSC),NRBC散点图,前向散射光(FSC),侧向荧光(SFL),WBC/BASO散点图,前向散射光(FSC),侧向散射光(SSC),影细胞,嗜碱性粒细胞,其它白细胞,X系列的血液分析仪器有:DIFF 散点图适用所有X系列的五分类血液分析仪RET 散点图适用用于 XE-2100/XT-2000iIMI 散点图适用于 XE-2100/XE-2100LNRBC 散点图适用于 XE-2100/XE-2100LWBC/BASO 散点图适用于 XE-2100/XE-2100L/XE-2100D/XT-2000i/XT-1800i,XS,XT,XE,XS-800iXS-1000i,XT-1800iXT-2000i,XE-2100XE-2100L/D,仪器DIFF和NRBC散点图上可见因PLT聚集导致的异常表现（箭头所指），同时PLT直方图出现明显的异常 。,仪器DIFF、RET散点图上RET敏感区域散点稠密，NRBC散点图出现NRBC散点，RBC和PLT直方图出现异常，怀疑存在红细胞碎片,为什么有些标本在XS上不能分类，而在其他五分类上能分类？,XS是荧光五分类，对于异常标本更加敏感，对于异常标本的筛选能力更强，有些异常标本里面异常细胞，导致散点图异常分布，仪器会判断该标本为异常标本，仪器会有异常细胞报警，不分类是为了要我们必须去镜检确认，从而避免异常标本的漏检。这些异常标本在主屏没有分类结果，在研究界面是有分类结果的，但不能传输和打印，因为这些分类结果可信度很低，这些分类结果只能在实验室内部做参考，不能报告，避免误导医生和病人。,外周血涂片镜检在血细胞分析中的应用,日常血细胞分析经常遇到三系减少、红细胞冷凝集、白细胞异常增高、白细胞分类不全或不分类、血小板异常增高、血液分析仪异常报警、可疑结果等情况，针对此类情况我们该如何处理？怎样为临床提供可靠的检验结果？,最常用处理方法：显微镜镜检,血细胞镜检内容及标准 血细胞显微镜镜检主要包括红细胞、白细胞和血小板的大小、形态、染色及结构等方面的检查。,显微镜镜检血细胞形态的质量控制,1.制定标准化操作程序 在体尾交界处或3/4区域，选择细胞分布均匀、细胞着色好的部位，按照一定方向有规律地移动视野，避免重复或遗漏。2.白细胞分类的人员比对 样本中应包含中性分叶核粒细胞、中性杆状核粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。 异淋、有核红细胞、未成熟白细胞可作为分类比对细胞。,部位的选择,技术要求：红细胞：形态有无异常，淡然区有无扩大、红细胞有无大小不一、嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、破碎红细胞、有核红细胞、H-J小体等白细胞：异常白细胞、中毒颗粒、分叶过多、核左移、巨幼样变、Auers小体、核畸形等血小板：有无大血小板、畸形血小板、血小板聚集等。,白细胞总数估计：,镜检要领,1.用好低倍镜，看有无异常细胞、血小板聚集等,2.用好油镜，主要观察红细胞形态、白细胞形态、血小板形态。,白细胞形态学检查,主要是镜下对周围血液中的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞形态的检查，包括血细胞分析仪检查数量的评估。镜检时需结合病人的临床表现、血细胞分析仪的报警信息、散点图信息等。,白细胞计数异常,手工计数或染色镜检 镜检要领：白细胞总数、有无中毒颗粒、分叶过多、核左移、巨幼样变、核畸形、异常细胞等。,粒细胞系,早 细胞,早幼粒细胞胞体：直径12-15，比原始粒细胞较大。胞核：大，圆或稍卵圆形，位于中央或稍偏位，染色质颗粒较原始粒细胞稍粗糙，呈均匀大沙粒体，核膜不清楚。核仁：核仁1-3个，但有时核仁少而小。胞浆：量较多，分布可不等量。淡兰色，无核周界，有嗜天青颗粒，过氧化酶染色阳性。,嗜中性中幼粒细胞 胞体：直径16-20，圆形。胞核：圆形，或稍有凹陷，位于中央或稍偏位，约占整个细胞2/3，染紫红色，核膜明显，染色质尚均匀，随成熟渐增浓或呈小块状，核仁厚失。胞浆：多，淡红色，有多量嗜中性颗粒，染紫红色，细而圆。,嗜酸性粒细胞,、,成熟嗜碱性粒细胞,单核细胞系,原单核细胞胞体：直径15-20 胞核: 较大,圆或椭圆,有的略凹陷,有折叠及折痕现象.占全细胞大小2/3。居中或稍偏一旁。染色质纤细疏松，网点排列，或较模糊不清。染色较其它原始细胞淡。核膜不清楚，核仁1-2个较大，不太清楚，淡兰色。胞浆：较其它原始细胞稍多，边缘不规则，有伪足状，灰兰色，着色不均匀，不透明，云雾状，无核周界，无颗粒。在急性单核细胞型白血病时Auers小体。,幼单核细胞胞体：直径15-25 胞核：圆形或不规则形。有折叠之折痕，凹陷或切迹。染色质较原单核粗糙疏松些，丝网织状结构或模糊不清，淡紫红色，核膜不清楚，核仁0-3个，不太清楚，较大。胞浆：中等量，灰兰色，无核周界，可见嗜天青颗粒，密集在部分胞浆中。,单核细胞单核细胞特点：1.浆与核的形状均不规则，浆如阿米巴样。有内外浆之分，核呈不规则圆形，马蹄形，多折痕。2.染色质的结构多样化，呈细或粗网织状或较模糊排列。,淋巴细胞系,幼淋巴细胞 胞体：直径10-18胞核：占细胞绝大部分，居中或稍偏位。圆形或椭圆形。淡紫红色，染色质细致，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1-2个，清楚淡兰色。胞浆：量少，淡兰色或深兰，核周界明显，无颗粒，无Auers小体。,淋巴细胞,异常淋巴细胞异常淋巴细胞也称不典型淋巴细胞，一般多见于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒）的外周血中。其中以传染性单核细胞增多症、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、带状疱疹、流行性腮腺炎、风疹等较多见。但正常人偶可见到，其中尤以小儿较多见。此外，在一些非病毒性感染疾病如药物引起的过敏性疾病、疟疾等也可见到。,型 (空泡型),型 (不规则型),型 (不成熟型或幼稚型),红细胞形态学分析,主要是镜下对周围血液中红细胞大小、形态、染色和结构四个方面的检查。,早幼红细胞胞体:直径12-24胞核:圆或椭圆，占细胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明显，紫色，染色质可浓集或粗密的小块，较原红粗糙些，无核仁。胞浆:量稍多，部分可有伪足，深兰，但较原红稍浅，血红蛋白开始形成，出在核周围，无颗粒。,中幼红细胞胞体:直径8-15胞核:圆形，居中或稍偏位，占细胞2/3-1/2大小，染色质粗糙排列成堆，其中有空白出现如打碎砚墨感，深紫色，核染色质间有淡染区，称付染色质，核膜明显，无核仁。胞浆:中等量或多量，不透明，浆内血红蛋白形成逐渐增多，嗜碱性物质逐渐减少。因含不等量血红蛋白，可呈嗜多色性，可呈兰绿色，兰红色，淡红色等。,晚幼红细胞胞体:直径7-10胞核:圆形，稍偏或居中，占细胞的1/2以下，粗糙虽不规则致密团块。可见车轮状痕迹，核膜明显，无核仁，随着细胞的成熟，核致密坚实，呈结构不清的紫红色的一团。有时可见核分裂，核溶解。溶血性贫血时，核有畸形。胞浆:量较多，不规则，颜色因含多量血红蛋白，几乎和成熟红细胞相同呈粉红色或带极淡的兰色。,成熟红细胞（胞体直径：7-7.5）成熟红细胞是呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等无核的细胞。,嗜多色性红细胞正常成熟红细胞浆为弱嗜酸性，呈较均匀的淡红色，如呈灰兰色（整个红细胞或其一部分）则称为嗜多色性红细胞。这种红细胞属尚未完全成熟的红细胞，故细胞体积多较大，其染成灰兰色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体，它随着细胞的完全成熟而消失。目前认为嗜多色性红细胞经煌焦油兰染色后即表现为网织红细胞。,点彩红细胞 又名嗜碱性点彩红细胞，血片中有时可见在染色正常的或胞浆嗜多色性红细胞内出现大小不等、多少不一的深兰色颗粒者称为点彩红细胞。在正常人血片中极少见，约占0.01%。此种细胞出现表示再生加速并有紊乱现象。有人认为它是由于在铅、铋、锌、汞中毒时红细胞膜被金属破坏，而嗜碱性物质在染色时被沉淀所致。铅中毒病人此种细胞明显增多，为诊断的重要指标之一。,靶形红细胞 红细胞中央色深，外周以苍白圈，在近红细胞边缘处又较深。形同射击之靶，在正常情况下靶形细胞极少见。但在黄疸、肝病、脾切除后，缺铁性贫血，尤其是在地中海贫血的血涂片上颇为常见。,水滴形红细胞,镰状红细胞 这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于先天性镰状红细胞贫血和Hb-C病等。,椭圆形红细胞红细胞呈椭圆形，横径缩短，长径增大，正常人椭圆形红细胞也可高达15%。这种红细胞多见于遗传性椭圆形红细胞增多症，这种红细胞至少占25%，一般要高于25%-50%才有诊断价值。在大红细胞性贫血可达25%，恶性贫血及严重缺铁性贫血、地中海贫血及镰刀形贫血也可见此细胞。,球形红细胞此种红细胞直径缩短，厚度增加，细胞中心区的血红蛋白比周围多，呈小球形状。常见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、异常血红蛋白病（如Hb-S等）。,口形红细胞口形红细胞的中心淡染区呈条状，这种细胞正常小于4%，增高见于口细胞增多症，急性酒精性中毒时可大于5%。,裂红细胞指红细胞碎片，包括盔形红细胞等，多见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血和心源性溶血性贫血等红细胞破碎综合症；其它常见于化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜。,缺铁性红细胞胞体:直径6.5典型的血象是小细胞低色素性贫血。血红蛋白的减少较之红细胞的减少更为明显。红细胞胞体较小，大小和形状很不一致，每一红细胞所含的血红蛋白较少，仅周围一圈红色，中间有大片无色透明的区域（环状