正中神经损伤课件

学习正中神经损伤，1，交流PPT，正中神经在腕部浅，容易被尖锐器伤害。 肱骨保上骨折和月骨脱位常伴有正中神经损伤，挫伤和压伤较多。 接连发生肩关节脱位者是牵引伤。 另外，正中神经由于腕部骨增殖、腕横韧带肥厚或旋转前圆肌的肥大，会发生慢性神经压迫症状。 笔者1956年至2007年2月共收到正中神经损伤600多例，随访410例，大部分病例应用外膜缝合法，取得了满意的疗效。 其中正中神经全断254例，合并尺神经损伤91例，外膜缝合的优良率占71.2%。 单纯纯正中神经损伤的外膜缝合优良率为84%。 (1)概要应用解剖正中神经从两条臂丛开始，其中根从内侧开始，另一条从外侧开始。 该神经由C68和T1神经纤维组成。 正中神经内侧根在腋窝动脉停止点和肱动脉开始前下降，与正中神经外侧根一致。 此时，正中神经从肱动脉的外侧下降，在喙肱肌停止平面上横穿肱动脉前面至动脉的内侧，在肘窝部分位于肱二头肌膜和肘正中静脉的深部，然后，在旋转前圆肌两头之间进入前臂，在前臂浅深两组之间下降。 腕部呈浅表，贴紧掌长肌的深面，指浅屈肌的浅面，通过腕横韧带下进入人的手掌。 正中神经在掌腱膜和掌浅动脉弓霸盖下发出8个末支。 正中神经在前臂伸出肌支，支配旋转前圆肌、桡骨侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡骨侧半(表示、中指深屈肌)、拇指长屈肌。 手腕管在桡骨侧刚伸出鱼际肌支后，就支配了拇指短展肌、拇指短屈肌(浅头)、拇指对掌肌。 手掌桡骨侧的2/3皮肤和桡骨侧的3个半指皮肤出现支配感觉的合并支配第1.2虫样肌(图29-4-21 )。 3、学交流PPT、4、学交流PPT、临床表现和诊断1.腕部正中神经完全断裂(图29-4-22)(1)运动：三条鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌因浅头麻痹，无法掌掌，掌平面和90 大鱼际肌萎缩形成猴手畸形。 拇短屈肌有时会供给异常的尺神经。 (2)感觉：正中神经损伤对手部感觉的影响最大。 受伤后在掌侧拇指、中指、环桡骨侧半、背侧手指、中指远节失去感觉。 由于失去了感觉，手的功能受到很大影响，容易拿东西，没有真实感，容易受到外伤和烧伤。 (3)营养变化：手皮肤指甲有显着的营养变化，指骨萎缩，指端小而尖。 5、学习交流PPT.肘正中神经损伤(1)运动：除上述变化外，还有旋转前圆肌、旋转前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、桡侧半拇指长屈肌和掌长肌瘫痪，因此拇指和指示无法弯曲，握手时拇指和指示延伸。 有些中指可以部分地弯曲。 (2)感觉和营养变化：一样前。 正中神经损伤经常并发烧灼性神经痛。 治疗原则早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复差。 在神经功能不恢复的情况下，采用对掌肌形成术和其他肌腱转移术，改善屈拇指、拇指的对掌功能。 6、学习交流PPT、7、学习交流PPPT、(2)正中神经的露出1 .前臂和掌部正中神经的露出(图29-4-23AC )体位为前手术步骤：(1)切口：的手从近侧掌纹开始，沿着大鱼际基底到臂横纹。 在需要较大的曝光的情况下，从上述切口向前臂以波状延伸，能够达到所需的长度(图29-4-23A )。 (2)两侧拉皮瓣，在掌部切开掌腱膜，用前臂在掌长肌和桡侧腕屈肌之间切开筋膜，将掌长肌和指浅屈肌拉向尺侧，将桡侧腕属肌拉向桡侧，使正中神经在伤口基部露出(图29-4-23B )。8、交流PPT，9、交流PPPT，(3)为了修复神经，有时在臂横韧带的深度游离正中神经。 切断手臂横韧带，可以露出正中神经。 正中神经在腕管内稍微偏向桡骨侧，在腕横韧带远侧支配大鱼间肌，以免损伤(图29-4-23C )。 2 .肘正中神经的露出(图29-4-24AC):体位相同前。手术步骤：(1)的切口：取s字切开，从肱二头肌的内侧向下，沿肘屈肌向外，沿肱桡肌的前缘下降到必要的长度。 切开浅筋膜，必要时可结扎浅静脉(图29-4-24A )。 10、学交流PPT，11、学交流PPT，拉皮瓣，露出肱二头肌腱，沿其内缘切开深筋膜和肱二头肌腱膜。 腱膜深部有上臂动、静脉及正中神经，注意不要损伤(图29-4-24B )。 (3)出现了拉伸肱二头肌腱及其腱膜的正中神经和肱动脉。 肌腱的尺侧是与肱动脉伴行静脉，正中神经在动静脉的尺侧(图29-4-25A )，肱上部正中神经露出(图29-4-25A，b )，仰卧位的患肢放在手术台上，肱外展90掌以上。 手术步骤：12，从学习交流PPT的胸大肌下缘，沿着喙肱肌、肱二头肌的内侧缘向远侧切开(腋、肱动脉的投影线位于锁骨中点到肘窝的中点的线上)。 可以根据需要延长到两端(图29-4-25A )。 (2)将深筋膜向切口方向切开，露出喙肱肌、肱二头肌，将其向外侧拉，将肱三头肌内侧头向内侧拉。 切开神经血管束的鞘膜时，肱动脉的前外有正中神经，内有尺神经，与血管接近。 上臂静脉位于动脉的尺侧，比动脉浅。 小心地分离神经和血管。 术中用橡胶背带牵引，容易分离(图29-4-25B )，13，学习交流PPT，14，学习交流PPPT，重建拇指对掌功能，正中神经损伤后无法修复或修复后无法恢复手掌功能的，用肌腱转移或掌骨间植骨固定来修复拇指对可以适当选择能重建拇指对掌功能的有环指浅屈肌、掌长肌、尺侧臂伸肌、小指展肌和拇指短屈肌等。 没有适当肌肉或拇指内收缩时，可考虑使用第一.2掌骨间植骨固定术，固定在中手位。 1 .小指展肌移位重建拇指对掌功能(图29-4-26AD )体位相同前。 采用臂丛麻醉或局部麻醉。 15、学习交流PPT，手术步骤：(1)切口：从小在指掌关节尺侧，在小鱼之间上升，腕部成为手臂横条纹，停在手臂横条纹的中点(图29-4-26A).(2)切开皮肤，游离皮瓣向桡骨侧拉，小鱼间分离、切断小指展肌的止点，向附近游离，残留豌豆骨的附着和供给该肌的神经血管束(图29-4-26B )，神经血管束在豆状骨远端从桡骨侧进入该肌，因此解剖时必须从尺侧分离(图29-4-26C).(3)拇指掌关通过两切口之间的大鱼之间形成皮下隧道。 翻转小指的展肌，通过皮下隧道从大拇指的切口抽出游离端。 将大拇指置于外展对掌位，将小指展肌的止端缝在拇指短展肌的腱膜上(图29-4-26D )。 注意不要扭转和拉伸向小指展肌供给的神经血管。 (4)术后用前臂石膏固定，用大拇指保持掌位，3周后解除固定，开始功能训练。 16、学习交流PPT，2 .环指浅屈肌转位重建拇指对掌功能仰卧位，患肢放在手术台旁边的桌子上。 采用臂丛麻醉。 可以用充气止血带进行。 手术顺序如图(29-4-27AC.)(1)在手指的近位侧指节桡骨侧做正侧纵切(图29-4-27A )，长度约为2cm。 切开皮肤、皮下组织，手掌侧游离皮瓣，将皮瓣和指神经血管束向前分离，牵引，露出屈肌腱鞘。 纵向切开腱鞘，发现手指浅的屈肌腱，离其止点约0.5cm处切断。 (2)在腕部屈面尺侧沿腕屈横肌切开l字状，长度约5cm (图29-4-27A )，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向桡骨侧拉伸皮瓣。 发现环指浅屈肌腱，将其远段从这个切口中拉出，向上游离到肌腹部。 在腕部切开尺侧发现尺侧腕属腱，游离到豌豆骨的终点。 切出尺侧腕屈肌腱远位桡骨侧半约2.5cm长的腱条，不切断远位止点而将腱条逆转缝合，形成人工滑轮(图29-4-27B )。17、学习交流PPT，(3)在拇指掌指关节背侧纵切开(图29-4-27A )，长约2cm，露出拇指近节指骨基部尺侧骨面，在近节指骨基部从尺侧向桡骨侧挖一个孔。 从大拇指的切口到大拇指的背侧和桡骨侧到臂的切口建立皮下隧道。 把手指的浅屈肌腱穿过尺侧腕屈肌腱的滑轮，通过皮下隧道从拇指的切口引出(图29-4-27B )。 缝合手指和手臂的切口。 (4)把大拇指放在外面，张开手掌，用不锈钢丝拉出铁丝去除，在维持适当的张力的状态下，将手指的浅屈肌腱缝合固定在大拇指近节指骨尺侧的骨孔上(图29-4-27C )。 缝合大拇指的切口。 (5)术后用前臂石膏把大拇指伸出外，固定掌位，4周后解除固定，开始功能训练。 18、学交流PPT、19、学交流PPT、20、学交流PPPT、3 .拇指短屈肌移位重建拇指对掌机能本法系朱伟、王洁环于1995年首次报道。 手术的主要步骤：(1)的切口：在拇指掌关节桡骨背面作成s字状的切口，使拇指短屈肌和拇指短展肌露出(图29-4-28A )。 (2)切断拇指短屈肌停止点，尽量在远端多切取1.01.5cm腱膜(图29-4-28B )。 (3)拇指短屈肌位移：使游离拇指长伸肌腱露出于拇指近节，将拇指放置于掌位，从拇指长伸肌腱的深度向拇指长伸肌腱的深度，拉伸至拇指长伸肌停止点，在牢固地缝合的同时，还缝合固定拇指短屈肌腱和拇指长伸肌腱的折回点(4)术后用虎口u型石膏将拇指固定在外展手掌上。 4周后解除固定，开始通过拇指外展进行掌机功能训练。 21、学习交流PPT，4 .尺侧伸腕肌拇指短伸肌腱移位重建拇指对掌功能本法系效果敏感，董震，顾玉东于2003年首次报道。 手术主要步骤：(1)在前臂下段和腕部尺背侧作出拱形切口，暴露尺侧臂伸肌，在停止点切断，近端游离约8cm。 (2)在臂.上尺的背侧做出长约4cm的横行狭缝，把尺侧臂伸肌通过皮下隧道从背侧移动到臂掌侧狭缝中拉出。 学习22、交流PPT，(3)在腕部和拇指桡骨背侧做出横行或弧形切口，暴露拇指短伸肌，在腱和肌腹边界切断后，在远端游离提取到拇指近节指骨基底背侧的附着点。 然后，通过拇伸肌腱下，绕拇伸肌腱的尺侧，在拇伸肌腱的前方通过皮下隧道(从鱼际区到手臂前方的切口，方向与第一掌骨一致)引出到手掌侧的切口，用尺侧腕伸肌腱和拇对掌位(稍微矫正过度)进行编织缝合(图29-4-29 (4)术后腕关节掌屈，拇指充分外展，掌位石膏托固定。 23、交流PPT、24、交流PPPT、25、交流PPPT、(4)学习屈指功能后高位正中神经不可逆性损伤或损伤修复后功能恢复不良者，可引起旋转前圆肌、旋转前方肌、桡骨侧腕屈肌、掌长肌、手指浅屈肌、指示中指深屈肌母指屈肌、鱼际肌，以及1、2虫状肌麻痹可重建指折功能，在将肱桡肌位移修复至拇指长屈肌的同时，缝合中指指深屈肌和环小指指深屈肌。 手术要点：(1)的切口：在前臂下段切开s字，使拇指长屈肌腱、肱桡肌和示中环小指深屈肌腱露出。 学习26、交流PPT，学习27、