结肠狭窄支架置入术

,结肠直肠支架置入术ColorectalObstructionswithMetallicStentsdeployment,方世明上海同仁医院介入诊疗中心,一、起源与发展,1985年Symond首创用GianturcoZ型支架置入食管1995年Strecker等首次报道经口置入金属内支架治疗胃十二指肠梗阻1991年Karnel等首创采用经肛门金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄1993年Cwikiel等首次报道经肛门金属内支架治疗乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘,二、结直肠正常解剖,1.结肠直肠分段与分布,二、结直肠正常解剖,密集,稀疏,2.结肠袋半月皱襞形成的不完全间隔,二、结直肠梗阻,三、结肠直肠梗阻病因,肠道壁病变肠道壁外病变肠道腔内梗阻,肿瘤与肿瘤相关性多见,四、结肠直肠梗阻临床表现,腹痛腹胀肛门停止排气排便肠型鼓音,五、结肠直肠梗阻的X线表现,管腔持久性缩小通过受阻梗阻以上肠道扩张,六、结肠直肠梗阻CT检查,腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别恶性肿瘤的分期和术前评估肿瘤手术后或其它治疗后的随访,七、结肠直肠梗阻的诊断,病史症状与体征X线造影检查与CT肠镜,八、结肠直肠支架置入术,X线或X线联合肠镜引导经肛门金属内支架植入狭窄或瘘道部位再通管道或封堵瘘道,九、适应证,各种良、恶性病变引起的结肠直肠管腔狭窄或闭塞各种原因（包括良、恶性病变）引起的结肠直肠瘘,十、禁忌症,1.绝对禁忌症腹膜广泛转移胃肠道无法疏通狭窄粪石性或异物性梗阻,十、支架置入术的禁忌症,2.相对禁忌症重度痔静脉曲张出血期严重的心、肺功能衰竭结肠或直肠瘘病人未经内科保守治疗或尚具备外科手术的指证和条件者,十一、术前准备,1.术前检查（1）检查项目X线检查及CT扫描肠镜检查及其它,十一、术前准备,（2）X线造影技术要点水溶性造影剂灌肠法或插管造影,十一、术前准备,(2)X线造影技术要点多体位多相位观察动态全程观察,十一、术前准备,2.病人准备补充营养和调节电解质平衡胃管或鼻肠管减压清洁灌肠术前谈话知情同意书签字,十一、术前准备,3.器械准备(1)支架与输送器支架按支撑原理分类自扩式支架（self-expanding)球扩式支架：(balloonexpandable)热记忆式支架：(thermalmemory),十一、术前准备,3.器械准备(1)支架与输送器按支架是否覆膜分类裸支架与覆膜支架,十一、术前准备,3.器械准备(1)支架与输送器按支架按输送器的直径分类OTW18F100cmTTS10F250cm导丝0.035可通过过活检孔,十一、术前准备,3.器械准备(1)支架与输送器支架输送器分类套管式捆绑式鞘管式,十一、术前准备,3.器械准备(1)支架与输送器套管式输送器结构：内管中管外管,南京微创,十一、术前准备,3.器械准备(1)支架与输送器套管式输送器结构,波士顿,十一、术前准备,3.器械准备(1)支架与输送器套管式输送器使用方法,十一、术前准备,器械准备(1)支架与输送器支架选择：直径长度形态个体化设计,十一、术前准备,3.器械准备(F)主要产品与厂商记忆合金网状(南京、常州)不锈钢丝网状(深圳、常州、淮阴)Gianturco-RoschZstent(Cook,Bloomington,Ind.USA)Songstent(SoohoMeditech,Seoul,SouthKorea)Flamingostent(BostonScientific),十一、术前准备,3.器械准备(2)操作器材H1血管造影导管及超滑加强导丝,十一、术前准备,3.器械准备(2)操作器材黑导管和支撑加长导丝,7F200cm,0.035420cm,0.035450cm,十一、术前准备,3.器械准备(2)操作器材支撑管18F/24F（输送器）,十一、术前准备,3.器械准备(2)操作器材球囊扩张导管与肠镜,十一、术前准备,3.器械准备(3)其他配件注射器、盛器、纱布(4)备用器材氧气、吸引器、心电监护仪(5)药品准备造影剂与急救药,十二、支架置入方法,X线引导下经肛门结直肠支架置入术X线联合肠镜引导下经肛门结直肠支架置入术,方法一,X线引导经肛门结直肠支架置入术,十二、支架置入方法,2.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤（1）体位清晰显示解剖方便操作,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(2)经肛门将H1导管插至狭窄下端造影,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)插送导丝，将导管送至狭窄上端造影,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)交换黑导管,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(5)超滑导丝引导套管支撑将黑导管送至小肠深部,旋,顶,支撑,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)交换支撑导丝退出黑导管与支撑管,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(7)将支架输送器远端送过狭窄,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(8)X线监视下动态定位逐步释放支架,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线下观察支架扩张及狭窄开通情况,若肠内容物过于黏稠可留置肛肠管冲洗减压,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)若支架扩张不良可行球囊扩张或再植入支架,方法二,X线联合肠镜经肛结直肠支架置入术,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)体位,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)将肠镜插至狭窄近端,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(2)经肠镜活检孔插入黑导管至狭窄下段造影,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)X线联合肠镜引导将导丝及黑导管送过狭窄,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)退出超滑导丝经黑导管造影,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)引入超滑导丝将黑道管送至大肠深部,旋！,顶！,造影！,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(5)退出超滑导丝引入斑马导丝,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)退出黑导管保留肠镜,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(7)经肠镜活检孔引入支架输送器至狭窄远端释放支架,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术(8)或者退出胃镜保留导丝将输送器送至狭窄远端,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线监视下逐步释放支架,十二、支架置入方法,2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)X线下观察肠道开通情况决定是否需行球囊扩张,十三、术后处理,1一般处理观察生命体征及肠道通畅情况2术后告知首日可渐进流质，2-3天后可恢复细渣普食，但忌暴饮暴食，少食长纤维食物。3术后随访：支架放置后应定期复查随访,十四、并发症及其防治,1.胃、肠损伤出血发生原因近期器械磨擦操作不当有远期支架端缘锐利柔顺性差治疗肠镜直视下喷洒去钾肾上腺素冰水或止血剂静脉输注止血剂回取支架再置入支架,十四、并发症及其防治,2结肠破裂穿孔发生原因强行插送肠镜或输送器支架端缘锐利长期磨损预防及处理选择端缘光整、顺应性好的支架，X线监视下操作手法轻柔负压引流腹腔灌洗抗感染外科手术,十四、并发症及其防治,3腹腔或盆腔内出血发生原因强行推送粘连部位撕脱预防措施和急救措施监测血压及生命体征静脉输注止血剂扩容出血动脉拴塞手术,十四、并发症及其防治,4疼痛及刺激症状发生原因盆底神经丛挤压胀等感觉支架位置过底刺激肛窦预防与处理支架管径勿过大（小于30mm）支架下端放置位置勿过低近肛端喇叭口选用内收形局部肿瘤治疗,十四、并发症及其防治,5支架移位脱落发生原因集团性蠕动覆膜支架支架管径又偏小预防与处理回取支架再置入支架,十四、并发症及其防治,6再狭窄梗阻发生原因近期支架支撑力不足，支架端口倾覆中远期粘膜增生肿瘤生长预防与处理杯形或内收形端口