胸痛的诊断与鉴别诊断参考幻灯片

胸痛的诊断与鉴别诊断,1,2,诊断胸痛的目的主要有两个,快速识别高危胸痛患者包括急性冠脉综合主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞其次是排除低危患者,3,胸痛的定义CHESTPAIN,定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。,4,明确病因,诊断与鉴别诊断,5,诊断思路-病史,“PQRST”Provokes:exertion/rest,pleuritic,swallowing,positionalPalliates:rest,meds(NTG,antiulcer),positionQuality:sharp/somaticdull/visceralRegion:substernal/epigastric/shoulder/etcRadiation:arm/neck/jaw,backSeverityTiming:new,chronic,worsening,6,7,询问病史,1.发病年龄性别2.胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛或心梗常在胸骨后或心前区;主动脉夹层位于胸背部,向下放射。,8,询问病史,3.胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛食管炎为烧灼样痛主动脉夹层为突发胸背部撕裂样剧痛。,9,询问病史,4.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛炎症肿瘤持续性疼痛,10,询问病史,4.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸膜炎所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,11,询问病史,5.胸痛的伴随症状许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克多见于心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞,12,询问病史,6.既往病史既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等,13,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,14,体格检查,2.一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,15,体格检查,3.胸部检查对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。,16,体格检查,4.腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,17,辅助检查,心电图X线胸片化验：心肌标志物；D-Dimer；血气超声检查心脏及腹部其他大血管CT心脏冠脉CT,胸痛处理原则,排除高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,18,急性冠脉综合征（ACS）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,19,20,ACS症状学,心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征,21,ACS症状学,急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效,AcuteMIevolutionofECG,22,Qwaves,PathologicQwavesininferiorandanteriorleads;-qwavescanoccurwithin1-2hrsofacuteMIbutusually12-24hrs,23,Twaveabnormalities,Twaveinversionsuggestiveofanteriorischemia.TWImaybenormalinIII,aVR,andV1ifassociatedwithpredominantlynegativeQRScomplex.,24,Twave-hyperacute,HyperacuteTwaves-usuallyoccurearlyinMIandprecedeSTelevation;includeshyperK.ifuncertain,repeatECG,25,STelevation/reciprocalchanges,AcuteInferiorMIwithreciprocalSTdepressionreciprocalchangesseenin70%inferiorand30%anterioracuteMIstronglysuggestiveofacuteMIwithPPV90%,26,STdepression,STdepressioncaninitiallybeasubtleflatteningoftheSTsegment,ormaypresentasclassichorizontalordownslopingchangeswithsevereischemia.amountofSTdepressionusuallyrelatestosizeofRwaveDDxincludesLVHandDigoxin,27,28,其他高危胸痛患者,29,30,1，急性主动脉夹层撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达1%。,主动脉夹层,70岁以上的男性占75危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,31,主动脉夹层,查体：病人呈休克状态，但血压仍偏高，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。,32,CXRAorticDissection,33,34,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层的DSCT成像,AorticDissectionCT,35,36,PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞pulmonarythromboembolism,PTE,2肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE),37,肺栓塞的症状：呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血(30%)；惊恐(55%)；咳嗽(50%)；晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。,38,急性肺栓塞的临床诊断,心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症D-DimerD-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高肺动脉CTA确诊。,肺动脉栓塞-ECG,ECGS1Q3T3patternRightventricularstrainNewincompleteRBBB,39,40,41,胸痛三联征急诊一站式检查,42,自发性气胸,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,自发性气胸,43,TensionPneumothorax,44,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查确诊,45,46,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。,47,腹部脏器疾病,溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；,48,腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎,胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。,49,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染2.带状疱疹3.肋间神经痛4.肋软骨炎（Tietze病）,50,精神性胸痛功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官