妇产科急救

妇产科急诊患者的急救与接诊,肖广华,产科特点,急诊多,夜诊多,病情变化快,病人周转频,工作预见性差,可以在慢性病理因素的基础上发生急症，也可以在正常妊娠或分娩时突然发生,医疗纠纷高发的科室,产科急症？,产科急症表现,产科急症,腹痛,高血压,出血,先兆流产、先兆早产、临产；子宫破裂、胎盘早剥；妊娠合并卵巢囊肿扭转、浆膜下肌瘤蒂扭转、破裂；妊娠合并外科疾病,前置胎盘、胎盘早剥、先兆流产、先兆早产、帆状胎盘血管前置破裂出血、产后出血,子痫前期、子痫、妊娠合并子痫发作,先兆临产,定义：分娩发动之前，出现一些不适症状，预示孕妇不久将临产。假临产：宫缩不规律，间隔长，强度不增加，颈管不缩短，宫口不扩张，镇静剂能抑制宫缩。胎儿下降感：宫底下降，上腹部舒适。见红：分娩发动前24-48小时，胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂与宫颈粘液的混合物。,临产,规律且逐渐增强的宫缩，间隔5-6分钟，持续约30秒；宫缩同时伴随进行性宫颈管小时，宫口扩张和胎先露的下降；用镇静剂，不能抑制宫缩。,急产的表现：,孕28周以上的孕妇，突然感到腰腹坠痛，很短的时间内就会有排便感（甚至有孕妇如厕用力排便，而将胎儿娩出）；短时间内就出现有规律的下腹疼痛，间隔时间极短；破水、出血、出现排便感；甚至阴道口科看见胎头露出,急产的危害,1、胎儿受伤：若因为生得太快，生产时没有接好婴儿，就可能会摔伤；2、产道裂伤：分娩过快，产道来不及很好的扩张，容易发生裂伤；3、感染：分娩过程中未消毒，容易造成感染。4、胎儿缺氧与脑出血：由于子宫收缩速度过快，会让血流量瞬间减少；胎头迅速通过产道，产道若没有良好地扩张，生产时的挤压，就会增加胎儿缺氧与脑出血的几率。,急产的处理,1、评估：就地接生还是转运产房？孕周，宫缩，宫口，羊水，胎心，孕期有无异常情况？是否需要新生儿医生？2、减缓分娩速度；指导产妇张口吐气、禁止有力屏气、侧卧。3、会阴消毒，包消毒护理垫。4、快速转运或就地接生，保证转运安全。,胎盘早剥,定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。国内发生率是0.46%-2.1%，国外发生率1%-2%属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快、若处理不及时可危及母儿生命。,底蜕膜出血，形成血肿使胎盘自附着处分离,胎盘早剥临床表现及分类,如何及时发现胎盘早剥？,胎膜早破者发现血性羊水，破水后阴道流血，应高度警惕。有报道血性羊水可以是临产前不典型者唯一临床表现。不明原因胎心减慢或监护图形中出现基线变异差。高频率低压力的宫缩，宫缩监护显示宫缩为高频率低压力图形，二孕妇自诉腹痛为阵发性与正常宫缩无异，且无压痛及板状腹症状产程无进展（对于不明原因的先兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常时，须特别警惕有胎盘早剥的可能）。产程中出现宫缩持续时间过长、间歇时间短，活跃期进展过快时，要警惕胎盘早剥地发生。对产前诊断为羊水过多或脐带异常者常应高度警惕，破膜后严密观察胎心变化和羊水性状。,胎盘早剥的处理原则,1、决定于孕周和母胎状况。2、活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选破宫产终止妊娠。3、严重出血者，无论孕周大小，输血、输液同时，剖宫产终止妊娠，控制出血。4、如诊断不明，胎儿存活，无胎窘征象者，严密监护，并做好备血和急诊手术准备。5、如发生死胎，孕周一般状况可，产道条件允许，产程进展顺利，可考虑阴道分娩；对于严重出血患者，特别是合并DIC，于复苏同时，剖宫产迅速终止妊娠。,妊娠高血压疾病,妊娠期特有的疾病，发病率我国9.4%，国外报道7%12%。按临床表现可分为：妊娠期高血压子痫前期 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,妊娠期首次出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmH于产后12周恢复正常，尿蛋白阴性，产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少,妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴尿蛋白0、3g/24h或随机尿蛋白（+）,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症,子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐,重度子痫前期,处理原则：镇静、解痉、扩容、降压、利尿。硫酸镁解痉：重度子痫前期预防子痫发作负荷剂量2、5-5、0g，溶于10%葡萄糖溶于20ml静脉推注（15-20min），或5%葡萄糖溶于100ml快速静脉滴注，继而1-2g/h静脉维持，每天静脉滴注6-12h，24h总量不超过25g（血清镁离子有效治疗治疗浓度为1、8-3、0mmol/L,超过3、5mmol/L即可出现中毒症状）使用硫酸镁的必备条件：1、膝腱反射存在；2、呼吸16次/分；3、尿量25ml/h（600ml/d）；4、备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5-1min)静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。,子痫的临床表现,眼球固定，瞳孔放大牙关紧闭，口角及面部肌肉颤动全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直抽搐时呼吸暂停，面色青紫持续时间1-2分钟患者可陷入深度昏迷状态在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎,子痫的急救处理,包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发，纠正酸中毒以及适时终止妊娠等1、一般急诊处理，保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激，预防坠地外伤、唇舌咬伤。2、控制抽搐：硫酸镁时治疗子痫及及预防复发的首选药物，无效时可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐。,床栏、约束带、压舌板、低头侧卧,子痫的急救处理,不要试图停止第一次抽搐1、子痫的抽搐具有自限性2、镇静药物，会抑制喉反射、导致误吸3、子痫持续状态，使用肌松剂，病准备插管避免受伤和误吸1、固定体位，防止误伤2、头偏向一侧，防止分泌物误吸3、误吸也可因压舌板放到咽喉后部刺激咽喉反射呕吐引起心肺支持，避免缺氧1、打开气道，面罩给氧：8-10L/min2、呼吸暂停阶段：监测spo294%，100bmp)：拉贝洛尔，静脉，最大剂量300mg/h.禁用硝苯地平心动过缓（60bmp):口服硝苯地平，联合硫酸镁，禁用拉贝洛尔肺水肿：利尿剂难治性高血压：硝普钠子痫前期伴肺水肿：硝酸甘油,妊娠期子宫破裂,定义：妊娠子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科极严重并发症，威胁母儿生命。国内发生率1、4-5、5，国外0、3-7，无疤痕子宫史者自发破裂的发生率为1:80001:15000；疤痕子宫者子宫破裂的发生率为1、03,子宫破裂的高危因素,1、疤痕子宫2、梗阻性难产3、子宫收缩药物使用不当4、产科手术损伤5、子宫发育异常6、多次宫腔操作史,子宫破裂的临床表现,子宫破裂的临床表现,完全子宫破裂产妇突感腹部撕裂样剧痛，破裂后腹痛骤减，宫缩停止，不久腹痛又呈持续性，很快进入休克状态；全腹压痛及反跳痛，腹部扪及胎体，胎心消失，阴道可有鲜血流出，量可多可少。不完全子宫破裂腹痛绞痛，可向肩部、心脏周围、下肢等放射，宫缩期间子宫也不放松，宫缩强但产程无进展，破裂处明显压痛，若破裂发生在侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带血肿，此时宫体一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块，胎心不规则。,子宫破裂的处理原则,前置胎盘,如果你发现病人出现以下情况,孕28周，半夜醒来发现自己已经睡在血泊之中,前置胎盘,定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。凶险性前置胎盘：前次为剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生植入的危险为50%,前置胎盘分类,1、完全性 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2、部分性 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性 胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,前置胎盘的临床表现,症状,体征,体征,在妊娠晚期或临产时，发生无诱因，无痛性反复阴道流血，易发生产后出血，产褥感染。,可有贫血貌：大量出血可有面色苍白，脉搏增快微弱，血压下降等休克表现甚至胎死宫内。,子宫大小与停经月份一致，无压痛，胎先露高浮，常伴胎位异常。,前置胎盘的处理原则,大出血者及时终止妊娠：立即侧卧，开放静脉通道，输液、输血补充血容量，积极纠正休克，做好手术准备。期待疗法1、绝对卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧。给予抑制宫缩剂安宝、硫酸镁。禁止肛查。2、纠正贫血。多食高蛋白含铁丰富食物，必要时口服 ，输血等。3、监测生命体征，及时发现病情变化。4、预防产后出血和感染。5、促进胎儿肺成熟，肌注或静推地塞米松。,异位妊娠,异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床发育，习称宫外孕。是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。,异位妊娠的分类,异位妊娠和宫外孕的含义稍有区别，根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠，阔韧带妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占发病类型的95%。宫外孕仅指西宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内,异位妊娠的临床表现,症状：（1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为68周；间质部妊娠停经时间较长。 (2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，输软管妊娠破裂时，突感下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性，血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠涨感；出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，恶心呕吐；血液刺激棚膈，出现肩甲放射痛。(3)阴道流血：典型出血为短暂停经后出现不规则流血，量少、点滴状、色暗红或深褐色，持续性或间歇性；少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。(4)晕厥与休克：患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。休克程度取决于内出血速度及出血量，而与阴道流血量不成正比。体征：（1）腹部体征：下腹压痛、反跳痛、肌紧张，出血多时，叩诊有移动性浊音。（2）盆腔体征：后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛明显。,异位妊娠失血性休克患者的抢救配合,1、 评估病人全身情况 根据患者的入院方式（步行、扶行、轮椅或是平车）进行初步判断，测生命体征，患者呈贫血貌，可出现胸闷、心慌、面色苍白，四肢冰冷，脉搏细速,血压下降等休克表现，严重者可出现意识障碍，昏迷。下腹部 有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为主。 观察患者阴道出