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文档简介

附表6 批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）法 定 代 表 人（主要负责人）申 请 日 期 年 月 日中中华人民共和国卫生部制附表61（一） 申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表62（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日（章）附表631（三） 受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实人员意见签字： 年 月 日附表632（核准变更登记事项）登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日附表64（四） 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号： 核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月
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