断肢再植

断肢再植,中国医科大学盛京医院,杨 军 副教授,世界手外科的发展历程,从第二次世界大战起，手外科逐渐专业化。美国军医Dr. Sterling Bunnell着手培训上肢外科医生。,Dr. Alan Kanavel于1932年出版了手部感染的专著.Dr. Sterling Bunnell提出了无创性操作原则，止血带的应用、神经移植、示指拇化。Dr. Harold Kleinert开创肌腱修复技术和愈合机制的研究。Drs. Dieter Buck-Gramcko，Adrian Flatt和Joseph Upton在先天性手畸形方面有丰富的经验。目前，美国手外科医生必须先接受骨科、普外科和整形外科的培训。然后，还需1年的实习期，接受显微外科训练和手及上肢专业诊疗培训。,我国手外科发展概况,目前我国手外科医师约千名，手外科学会是院士最多的专业学会之一。,陈中伟院士,被誉为“国际显微外科之父”，1963年首创世界首例断手臂再植成功1978年又获断指再植成功1996年手臂残端再造指控制的电子假手研究,王澍寰院士,1959年，创建了我国第一个高起点的手外科专业。1963年，开展直径1毫米的显微血管吻合研究，兔耳再植成功。走在了手外科发源地美国的前列。1978年，主编中国第一部手外科学1985年，指导创建了中国手外科杂志被美国手外科学会前主席柯迪斯誉为“中国手外科之父”,顾玉东院士,1966年参加世界首例足趾移植再造拇指1970年首创膈神经移位治疗臂丛损伤1973年参加世界最早的游离下腹部皮瓣手术1980年首创静脉蒂动脉化游离神经移植。1986年首创健侧颈7神经移位治疗臂丛根性撕脱伤1990年首次提出小血管吻合口内皮细胞愈合机制1998年首次阐明产瘫肩外展受限的病理机制,钟世镇院士,创办并主编了中国临床解剖学杂志， 在显微外科应用解剖学领域，有系列的研究成果，为我国显微外科长期跻身于国际先进学术行列，提供了基础理论依据,韦加宁医生,1972年，世界第一例同体断足移植手术1975年，我国第一例同体拇指移植手术 2003年3月27日，国家授予他医务界最高荣誉奖“白求恩奖章” 2003年4月8日，北京授予他“人民好医生”荣誉称号,我国手外科在世界的地位,1963年，陈中伟、钱允庆成功地接活一名工人离断的前臂1963年，首先开展血管吻合技术的研究1965年，拇指离断再植成功1966年，手指离断再植成功1966年，首创足趾移植再造拇指1973年，首创腹股沟皮瓣游离移植1979年，首先小儿断指再植术1981年，首先末节手指离断再植术,我国手外科在世界的地位,“中国手”： 1978年，于仲嘉教授在世界上第一个把病人自己的足趾移植到前臂截肢的残端，再造出有感觉、能活动的新手，被誉为“中国手” “中国皮瓣”：1979年，杨国凡首次利用带有桡动脉的前臂复合组织瓣，通过显微外科血管吻合技术，成功地修复了患者的头面部组织缺损1983年，9指再植成功1986年，首先完成10指离断全部再植成活。目前国内外已报告20例，15例均为我国医生完成。,我国手外科在世界的地位,年代以来亚洲第一例异体手移植组合组织的移植修复严重手创伤 胸腔镜取膈神经移位术 选择性神经根移位术周围神经端侧吻合技术 肌腱和软骨等组织工程 修饰性足趾移植再造手指,血管吻合术,断肢再植成功的核心技术,卡雷尔(18731944) 法裔美国外科医生 1905年发明血管缝合术，于1912年获得诺贝尔奖。20世纪60年代断肢(指)再植的成功，与血管缝合术密不可分。,显微镜,手术显微镜放大1016倍手术放大眼镜放大46倍,显微器械,主要包括：镊子、剪刀、持针钳、血管夹、合拢器、线坠、扩张镊子特点是小、尖细、不反光、无磁性、容易碰坏。,一般原则和注意事项1,人员的准备手术医生坐姿舒适、依托操作相互熟悉、配合默契手术器械摆放整洁病人安静配合室温,一般原则和注意事项2,伤口内显露清楚扩大、延长切口缝线悬吊止血冲洗：浓度背衬,一般原则和注意事项3,吻合端的处理切除断端直至血管内膜光滑、无絮状物和血栓外膜修剪：23mm，够缝合之用即可管腔冲洗张力适宜，必要时需血管移植适当选择缝合法防止扭曲动脉射血：血栓、卡压、痉挛,修整外膜,拉拢断端,液压扩张痉挛的血管,一般原则和注意事项4,缝合过程中缝线的直径针数针距边距针距和边距不等，缝线打结后，内膜将翻成猫耳朵状，是喷血或严重漏血的原因,与血管口径、管壁厚度、动/静脉有关,一般原则和注意事项5,缝合技术稳、准、轻、巧垂直进针。打结套线方式：第一扣绕2圈，牵引线系3扣打结前，应轻提缝线，助手用镊尖加压，使内膜对合，并稍外翻。松紧度预留牵引线，避免缝到对侧管壁,一般原则和注意事项6,无损伤操作不能用镊子夹持血管内膜，必要时只能夹持外膜旁膜。不应过多地刺激血管，以免引起血管痉挛。选好压力合适的血管夹，以免压力太大而损伤内膜。显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血，以免血液与缝线粘连湿润术野血管缝合的时间较长，为防止血管显露时间久后发生干燥，术中应经常用肝素盐水溶液喷淋，保持术野湿润。,一般原则和注意事项7,恢复血流先去远心端的血管夹，再去近心端的血管夹。如血管充盈良好，远侧动脉有搏动，吻合口只有轻微的漏血，用盐水棉球轻压12分钟，即可停止，说明缝合良好。如吻合口有喷血或严重漏血，说明缝合的针距不均匀，则常须加针补漏。勒血试验,勒血试验,如血液迅速通过吻合口，血管快速充盈，提示吻合口通畅。如血管充盈缓慢，提示吻合口部分梗阻。如血管不充盈，提示吻合口不通。必须重新缝合。,端端缝合术,端端缝合术最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管缝合最常用、最基本的方法。吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。,血管外径大小不一的处理,将外径较小的血管剪成斜口，使管口变大较小的血管断端作机械性扩张，使管口扩大。,两定点缝合法,三定点缝合法,三定点缝合法,优点：缝针不易缝及血管后壁。缺点：定点不易正确，难以达到等距缝合和针距保持均匀。适用于管壁较薄，前后壁易贴合在一起的血管缝合。,端侧缝合术,端侧缝合注意事项,端口剪成4560的斜面。端口血管与血流方向成锐角。切除一块管壁，形成椭圆形侧口，不可用刀纵行切开，以免管壁塌陷后，侧口闭合，缝合困难。,套入缝合术,1978年 Lauritzen报道套入缝合的两条血管的外径不能差异太大。,改进套入法,血管移植术,血管有缺损，不能直接缝合时，应采用血管移植常用自体静脉移植静脉位置浅表，数量多，切除后无功能障碍大隐静脉、小隐静脉、前臂掌侧浅静脉、头静脉、贵要静脉、足背静脉及手背静脉等。动脉移植断指再植时，取一侧指动脉移植修复另一侧指动脉取废弃肢体动脉移植,取静脉时应标记静脉的远近端比需要的管径要小一点。缝合时，移植静脉倒置，注意血流方向。,断指再植,急救处理,如断指（肢）被机器卷入，应立即停机，拆开机器，将断指取出，不可用倒转机器的方法取出肢体，以防肢体遭到再次损伤。断指（肢）近端应敷料加压包扎止血，尽量不用止血带。如必须要用，应记录好时间，每小时放松一次，每次放松10分钟左右。,断肢的保存,离断指（肢）体用湿纱布包裹，置于塑料待中密闭，再放入有冰容器中。短程也可用湿纱布包裹后直接转送，切勿放于任何液体中。到医院后，保存于24oC冰箱中。,再植适应征的选择,全身情况年龄缺血时间局部条件捻挫、撕脱部分缺损短缩、关节融合冻伤、热压伤、浸泡衡量适应症的准绳术后的功能,再植手术顺序,清创 骨骼固定 伸肌腱缝合 屈肌腱缝合 指背静脉吻合 指背皮肤缝合 指固有动脉吻合 指神经吻合 指掌侧皮肤缝合,清创,清水冲洗、肥皂水刷洗消毒铺巾创缘切除1mm皮肤，23mm软组织，适度短缩指骨。清除污染物找到神经肌腱血管断端，并作标记。,骨骼固定,短缩后可能需做关节融合常用克氏针、钢丝、微型钢板。要求方法简便对合准确接触紧密固定牢靠避免贯穿关节骨膜周围组织缝合,肌腱修复,先缝合伸肌腱8字缝合中央束、侧束同时修复张力适度屈肌腱核心+周边缝合重点修复屈指深肌腱适量切除周围腱鞘保证其滑动,血管修复,先静脉，后动脉。动静脉比例：1：2-3。尽量多的修复静脉。浅红比例合适暗红静脉不足如有疑问，术中一定要解决。不能抱有侥幸心理。血栓重新吻合,神经修复,必须要1期修复。9-0线缝合34针。术中防止神经束卷曲、外露、歪头,皮肤缝合,冲洗伤口尽量少缝针避开血管吻合点防止缝合过紧，影响血管通畅。如有皮肤缺损可行局部转移皮瓣或/和植皮,包扎和固定,油纱覆盖创面防止环形包扎敷料松紧适度指端外露，便于观察石膏固定,血管危象,术后处理,病室应安静、舒适温度：室温25左右，局部用60W烤灯持续照射，距指4060cm。肢体位置应稍高于心脏平面。大小便床上解，减少搬动、起身。禁烟止痛：杜冷丁/术后镇痛泵饮食营养、血容量及水电解质。有无便秘。心理护理,“三抗”治疗,抗感染抗凝：低分子右旋糖酐500ml静点Bid，57天注意出血、腹痛、瘙痒、皮疹等反应阿司匹林100mg口服Bid抗痉挛：罂粟碱30mg肌注Q6h，57天654-2静注溶栓：尿激酶,术后血液循环的观察,颜色：红润正常苍白、花斑状动脉危象暗红、紫静脉危象温度：张力：张力低供血不足张力高回流不畅毛细血管充盈试验：1秒钟正常充盈缓慢动脉供血不足充盈加速静脉回流不畅,切开放血试验：不出血、挤压后有少许动脉供血障碍35秒后缓慢流出暗红色血动脉堵塞立即涌出暗红色血，稍后转鲜红色血静脉回流不畅流出少许暗红色血后不再有血流出静脉危象后继发动脉危象,术后功能锻炼,特殊断指再植,旋转撕脱离断,多见于患者带手套操作钻床程国良于1982年报道采用血管、神经、肌腱一期移位的方法进行再植12例示指固有伸肌腱 拇长伸肌腱环指屈指浅肌腱 拇长屈肌腱示指尺侧动脉 拇指动脉示指指背静脉 拇指静脉神经端侧吻合、血管移植、静脉动脉化,小儿断指,幼儿血管细小，血管口径小。最细仅0.2毫米，吻合要求非常精细。较之成人恢复更快，效果良好 。,术中注意,麻醉的要求镇静注意药物剂量保持呼吸道通畅补充血容量适当的保护性固定,清创的要求显微镜下操作不宜过多短缩指骨保护骨骺,术后注意,“飞机翼”式石膏，将整个上肢与胸壁固定水电解质平衡肌注冬眠1号,多指离断,10指离断致伤原因均为切纸机切断离断手指再植的顺序May主张先再植拇指，后依次再植中环示小指。Tamai推荐1个手指再植完成后，再将下1个手指从冷藏箱内取出再植裴国献建议多个手指的同类组织同步修复。田万成 “逆行法断指再植” ：即指掌侧皮肤 掌侧静脉 指屈肌腱 指动脉指神经 固定指骨 指伸肌腱 指背侧皮肤。,切指机？,拇示指离断再植,手部多指离断再植术,双手六指离断再植术,多平面断指,致伤力界点并非作用于同一个界面，而是沿着肢(指)体的纵轴呈多个层面的分布。 注意要点手术人员合理组织，分组清创 合理安排再植顺序 先对远端平面在“无血状态”下进行再植 依次将已再植的远侧节段与近端再植 确保每条血管与吻合口的吻合质量 重视对离断中间段组织的处理 保护好已再植的肢(指)体,五指八平面断指再植,手掌多平面离断再植术,指尖再植,末节动脉管壁薄、弹性小、分支多，在远指间关节处指动脉外径0.40.6 mm，指背静脉一般只有一条，位于指背中央，口径约0.4 mm，其可供吻合段仅为0.5 cm左右。至甲根以远的掌侧有两条静脉，外径0.2 mm。,解剖分型,血液循环的建立,只有2条动脉，找不到静脉动静脉短路只有静脉，找不到动脉静脉动脉化只有一条可供吻合的血管仅吻合动脉拔甲、小切口放血、肝素、水蛭、静脉移植皮肤造瘘早期构成一个较低水平的循环，促进静脉侧枝循环的建立。色暗紫，张力高，放血后张力减低，色泽较红润，810天后张力趋正常。无血管供吻合原位缝合57天再换药,组织块离断再植,末节组织块离断再植,近节组织块离断再植,断掌再植,左手掌部离断再植术,手掌离断伴拇指离断再植术,断腕再植,右腕部离断再植术,腕部撕脱离断再植,断臂再植,特别注意,缩短热缺血时间骨筋膜室综合征血容量不足急性肾衰,右上臂离断再植术,皮肤撕脱再植,显微外科技术的应用,修复组织缺损瘤体切除后：骨肿瘤、食管癌、胫骨假关节外伤性：手指功能性肌肉移植：前臂缺血挛缩骨不连组织离断再植：耳、鼻、阴茎、头皮淋巴回流重建吻合血管的小器官移植神经外科,右拇指缺损，急诊行第一足趾移植再造术。,右中指末节缺损行足趾移植再造术(恢复手指外形及功能),=,右拇指缺损行足趾移植再造术，重建拇指功能。,取第二足趾移植再造左拇指术(恢复手的部分功能),右前臂皮肤软组织缺损，急诊行游离吻合血管的胸脐皮瓣修复术,右手背皮肤软组织和伸肌腱缺损伤，急诊行游离吻合血管的小腿内侧皮瓣覆盖创面，同时取足背伸趾肌腱移植修复伸指功能,左足跟及部分足底皮肤缺损行腓肠神经营养血管皮瓣修复术,足趾移植手指再造,下肢再植,对撕裂、挤压性断肢再植的适应证宜从严掌握。更重要的是功能的恢复，下肢再植肢体短缩，明显影响行走功能，再植意义就不大。勉强保肢后，住院时间、花费、长期功能障碍、多种并发症、心理负担limb saved,life ruined.晚期截肢率20%对于严重创伤的病人，截肢是抢救生命的一部分，尽管这个肢体有成功回植的希望。,主要相关因素,伤口条件：捻挫范围、程度，肌肉坏死程度，骨