案例分析

一例心脏停博患者的案例分析,主要内容,一、案例回顾,二、个案存在的问题,三、问题的原因及对策,四、合理设置监护仪参数,五、小结,一、案例回顾,患者张某，女，80岁，诊断：浮肿原因待查、高血压、心脏病、肺部感染、呼吸衰竭。2月2日由心脏内科转入ICU,经积极对症治疗、气管切开行呼吸机辅助呼吸后病情逐渐趋于好转，已脱呼吸机，准备于2月25日转回心脏内科。2月25日7：30Am时心率下降至36次/分，监护出现报警，护士当时不在床边，听到报警声立即过来查看，立即给予胸外心脏按压、接呼吸机辅助呼吸等抢救措施。吸痰可吸出血性痰痂。于9：35Am恢复自主心率。患者脱机数日，经气切处给氧，甘露醇静脉应用。患者2月24日已出现气道干涩，痰液粘稠的现象，因科室微量注射泵用完，未予持续气道湿化应用。床位护士为本院重症学习班某N3护士，当班护士4人，病人总数15人，组长为N3护士。回调参数发现心率报警范围设置为40-180次/分,自5AM左右患者已出现心率增快至175次/分,血氧饱和度未显示,探头已脱落。,忙,乱,缺,1.护士执行制度不认真，未做到班班查看并合理设置报警参数 及报警音量 2工作责任心不强，气道管理不善3个人专业素质较差,1.晨间护理时间 忙2.病人多，分管4个病人且分散，工作量大,1.各种报警声夹杂，听觉疲劳，忽视2.夜班疲劳关注度下降,1.护患配比严重失调2.护理质控不到位，组长未能严格把关督查并指导组员工作,存在问题,制,二、个案存在的问题,1.护士执行制度不认真，未做到班班查看并合理设置报警参数 及报警音量 2工作责任心不强，气道管理不善3个人专业素质较差,1.护患配比严重失调2.护理质控不到位，组长未能严格把关督查并指导组员工作,1.护士执行制度不认真，未做到班班查看并合理设置报警参数 及报警音量 2工作责任心不强，气道管理不善3个人专业素质较差,三、原因及对策,1根据患者的病情合理设置监护仪参数及报警音量2班班交接，动态评估患者病情，及时更改参数及报警音量3在特殊时刻比如夜间人少时，晨间护理午间护理时等可以适当的调大报警音量，如有报警及时处理,1向领导申请尽可能增加护士人数2组长对护理质控严格把关，组员参与，督查并指导其工作3科室定期开展专业知识及职业道德教育，加强护士专业素质及工作责任心,1对于人工气道的患者，特别是脱机且应用脱水剂的患者更应做好患者的气道护理，加强湿化，及时吸痰2班班交接，动态评估,仪器,护士,对策,患者,四、合理设置监护仪参数,研究报道，在ICU的仪器报警中，有86%是误报警，6%是与临床无关的真实报警，只有8%是有临床实际意义的真实报警。据相关研究表明，因为对报警不信任，70%的医护人员有关闭心电监护仪报警信号的经历，大量的误报警会使ICU护士产生报警疲劳，从而延缓护士的反应时间，影响护士对病人的观察，丧失最佳救治时机。 护士对假报警判断能力的高低依次为识别因患者原因引起的、干扰因素引起的、机器故障引起的、因参数调节引起的，分数相对高的是识别因患者引起，最差的得分是因参数调节引起的。,监护仪显示器,报警参数的设置HR患者实际心率值30%，下限不得低于45次/分，上限不得高于150次/分，否则易引起血液动力学障碍SpO2将二型呼衰患者设定85%以上，没有二型呼衰者95%以上。高流量吸氧者，SpO2仍低于95%可根据患者实际情况下浮5%作为下限，下限一般不低于85%。R10-30次/分。低限不得低于8次/分BP根据医嘱要求血压维持范围额 正常 SBP 90-140mmHg DBP 60-90mmHg MAP 70-110mmHg 异常为实际血压20-30mmHg（尽量接近160/100mmHg）报警音量以不打扰病人休息为宜，但需保证工作范围内能听到。非抢救情况下，不可关闭报警。报警范围为安全范围而非正常范围，需根据具体情况随时调整，至少每班次检查一次。,ECG设置心率报警 开 计算通道 通道1报警级别 中 导联类型 5导联报警记录 关 波形速度 25.0报警高限 120 ST段分析 报警低限 50 心率失常分析 心率来源 ECG 其他设置 打开或关闭心率报警。 退出,NIBP设置报警开关 开 显示方式 1组报警级别 中 压力单位 mmHg报警记录 关 间隔时间 手动收缩压报警高限 160 复位收缩压报警低限 90 连续测量 平均压报警高限 110 校准 平均压报警低限 60 漏气检测 舒张压报警高限 90 缺省配置 舒张压报警低限 50 打开或关闭NIBP报警。 退出,心电监护产生误报警的原因,心电图误报警 1.报警参数界限设置不合理 2.病人肢体频繁变化或肌肉震颤误报不规则心律 3.安置起搏器，监护仪未设置成起搏模式，导致识别错误 4.导联选择错误，心电图基线游走不定无法显示心律 5.病人皮肤出油、出汗等情况改变了电极片与皮肤的紧密性,血压误报警无创血压：1.测量血压时肢体未在静止状态或高于或低于水平位置，致血压测量有偏差2.所用的袖带过大或过小，袖带捆的位置不正确 3.报警限值设置不当有创血压：病人体位改变，床头抬高角度的改变，换能器位置的改变，换能器连接导管内空气或受压等,血氧饱和度误报警探头配置有问题，病人手指未安放在探头合适位置，测量侧肢体受压，末梢循环差，低体温，贫血，指甲有颜色等。其他：医务人员对病人进行操作时的报警，如吸痰，穿刺，胸部物理治疗等,ECG无波形,心电波形杂乱,呼吸信号太弱,SpO2无数值/不准确,NIBP测量值不准确,常见故障,常见的干扰ECG及解决方法,呼吸监测,问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准解决方法： 水平安放RA和LA，对角安放RA和LL 1、应避免将肝区和心室处于呼吸电极的 连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血 流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。 2、呼吸监护不适应于活动幅度很大或 呼吸运动不明显的病人，因为这可能导 致错误的报警。,呼吸不准或呼吸率为零故障分析,正常呼吸波,肥胖病人或电极位置不对,非呼吸运动,无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有差异，可能的原因有： 袖带配置不合适（一般以病人上臂2/3宽度为宜）或袖 带绑扎的位置不适宜。 病人心率过快、过缓或心律不规则。 测压时病人肢体移动、躁动、颤抖或痉挛。,无创测压常见故障分析,血压测不出,袖带的松紧程度不对,导气管通畅不能缠结,袖带的位置与方向不对,袖带被身体压住了,血压测不出,袖带被身体压住了,血氧测不出或报探头脱落,探头的位置与方向不对,运动干扰,传感器不要把放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量的血压袖