髋部骨折治疗的误区和手术经验分享

髋部骨折治疗的误区和手术经验分享 唐佩福 解放军总 医院 骨科 2013 年 11 月 9 日 目录： 髋臼骨折治疗的误区、经验与创新 股骨颈骨折治疗的误区、经验与创新 粗隆间骨折治疗的误区、经验与创新 髋臼骨折治疗的误区、经验与创新 目录 髋臼骨折的固定及并发症 髋臼后壁、后柱解剖锁定钢板的设计与应用 髋臼复杂骨折新型钢板的设计与应用 髋臼骨折的固定及并发症 医源性移位 并发症之一：重建钢板折弯不足导致医源性移位。 螺钉穿入髋臼 并发症之二：螺钉穿入髋臼。 螺钉拔出 并发症之三：骨质疏松患者，螺钉拔出。 解决方案： 医源性移位解剖形态钢板无需术中折弯。 螺钉穿入髋臼锁定钢板精确定制螺钉角度。 骨质疏松患者螺钉拔出成角锁定增加抗拔出能力。 髋臼后壁、后柱解剖锁定钢板的设计与应用 钢板设计 从病人特异性到解剖位置特异性国人髋骨后表面解剖形态 的确定。 以解剖形态为基准面设计钢板形态，减少术中塑性难度。 精确设定锁定螺钉的方向，避开髋臼等重要结构，尽量使螺钉 固定在骨小梁密集区域。 钢板设计 钢板的辅助工具设计。 钢板与解剖形态匹配性的计算机辅助验证和尸体验证。 钢板置入方法及用法推荐 推荐使用方法： 髋臼后壁后壁钢板。 髋臼横行骨折、横行伴后壁骨折双钢板。 双柱骨折双钢板辅助前柱螺钉或前柱钢板。 临床病例： 男性， 37 岁，交通事故致左侧髋臼横行伴后壁骨折。 术前影像资料 临床病例： 术中影像 术后 3 天 X 线及 CT术后 2 月 X 线及 CT 髋臼复杂骨折新型钢板的设计与应用 复杂髋臼双柱骨折的传统手术治疗 髋臼双柱骨折： 需要解决前柱、后柱的复位和固定； 传统手术采用 Kocher-Lagebeck 入路结合髂腹股沟入路，手术创伤 大。 钢板固定前、后柱，内植物过多。 复杂髋臼双柱骨折的传统手术治疗 术中影像术后 X 线片 解决方案： 减小一侧入路使用髂腹股沟入路的髂骨窗做复位用； 减少内植物植入使用钢板结合拉力螺钉固定； 微创固定螺钉置入困难使用解剖形钢板为导向置入螺钉。 髋臼骨折微创治疗前柱螺钉 用于固定髋臼前柱骨用于固定髋臼前柱骨 折；折； 走行于髋臼上方和耻走行于髋臼上方和耻 骨上支的骨性通道。骨上支的骨性通道。 髋臼骨折微创治疗 Magic 螺钉 用于固定已复位的方形区骨折； 在髋臼后柱内走行，起到部分后柱螺钉作用。 钢板设计 解剖型钢板，通过锁定螺纹与导向器结合，置入前柱螺钉（黑 色箭头）， Magic 螺钉（绿色箭头）。 模型试验匹配良好，导向准确。 钢板设计 钢板与螺钉结合恢复髋臼倒“ Y” 柱形结构 使用方法： 临床病例： 女性， 43 岁，车祸致右侧髋臼双柱骨折。 临床病例： 使用 Kocher-Langebeck 入路 联合 髂腹股沟入路髂骨窗； 使用解剖型钢板结合 LC-2 螺钉，固定髋臼骨折。 A ：术中经钢板导向置入前 柱螺钉 B: 术中 X 线照相 临床病例： 术中复位满意，经钢板导航成功置入前柱与 Magic 螺钉。 术后 X 线及 CT 影像 股骨颈骨折治疗的误区、经验与创新 目录 股骨颈的解剖、力学与空心螺钉内固定 股骨颈骨折治疗的失败和教训 新型解剖锁定滑动加压钢板的研发 股骨颈的解剖、力学与空心螺钉内固定 股骨颈的解剖特点与空心钉的分布 股骨颈断面形态： 由近端至远端呈现圆形向三角形到不规则形状的变化过程。 股骨颈的解剖特点与空心钉的分布 股骨颈骨折空心螺钉固定，应使 得其尽量分布在股骨颈断面的周 围，实现空间的最大化。 不同学者提出了不同的螺钉数目 和分布方式。 考虑到保护股骨头的血液供应， 保护股骨头后上方营养血管，因 此采用类似“倒三角”的排布 股骨颈骨折空心螺钉 内固定的力学支撑 股骨头、颈的骨小梁结构随着年龄 增长，逐渐变得疏松，螺钉固定时 抗拔出能力差。 股骨头软骨下骨的骨小梁退化较股 骨头内部骨小梁退化慢。 在高龄患者，股骨头软骨下骨是空 心钉内固定的第一个重要支撑结 构。 71 岁 男性91 岁 女性 股骨颈骨折空心螺钉内固定的力学支撑 股骨颈内侧，骨皮质增厚，形成一 个致密的弓状结构，被称 为“ Adams arch” ，为股骨颈骨 折固定时的第二个重要支撑结构。 股骨颈骨折空心螺钉内固定的力学支撑 在进行股骨颈骨折内固定时，股骨颈下 方的螺钉应该获得三点的支撑，分别 是： 1. 股骨头软骨下骨，此处骨质密集， 可以获得良好的把持； 2.Adams 弓处的骨皮质，为保证此处 获得支撑避免股骨头下移造成内翻， 应该保证螺钉距离骨皮质 3mm 以 内； 3. 股骨外侧皮质。 不稳定型股骨颈骨折空心钉固定的力学变化 随着 Pauwels 角度的增大，内固定物所承受的剪切力越大； 同时对于 Pauwels 角大于 70 度者，其 Adams Arch 结构受 到破坏，空心钉失去 3 点支撑。 此时如何重建股骨颈部位的力学传递，成为了一个难题。 股骨颈骨折治疗的失败和教训 病例 1 ： 男性， 31 岁，股骨颈 Garden IV 型骨折。 病例 1 ： 行闭合复位空心螺钉内固定： 复位？ 空心顶分布 ？ 病例 1 ： 术后 13 月，复查 X 线片，股骨颈畸形愈合； 术后 15 月，复查 CT ，股骨颈畸形愈合，股骨头非负重区囊性 变。 病例 1 ： 术后 26 月，复查见股骨头变形、塌陷，螺钉切出关节面。 病例 2 ： 男性， 65 岁，股骨颈骨折 Garden IV 型。 病例 2 ： 行闭合复位空心螺钉内固定： 复位？ 螺钉分布？ 病例 2 ： 6 个月后复查， X 线片可见内翻畸形进一步发展， CT 检查发 现螺钉入钉点偏后，螺钉过于前倾，且螺钉内聚，难以提供足 够的稳定性。发展为骨不连。 思考股骨近端锁定钢板？ Berkes MB, Little MT, Lazaro LE, Cymerman RM, Helfet DL, Lorich DG. Catastrophic failure after open reduction internal fixation of femoral neck fractures with a novel locking plate implant. J Orthop Trauma 2012;26: e170-6. 新型解剖锁定滑动加压钢板的研发 更容易的定位、更合理的分布 钢板符合国人股骨近端外侧解剖形态； 螺钉分布符合股骨颈切面的三角形状； 使用锁定技术提供强大的抗内翻支持 三枚螺钉采用套管设计，套管尾端 与钢板锁定； 特别是下方一枚螺钉，钢板增厚， 使其外侧壁特别加强，能够代替不 稳定股骨颈骨折的内侧皮质，完成 抗内翻作用。 结合滑动螺钉，避免悲剧重演 螺钉采取防旋设计，可以在套管内 滑动； 滑动距离可由医生决定； 分为术中加压和术后加压两部分行 程。 粗隆间骨折治疗的误区、经验与创新 目录 粗隆间骨折髓内固定切出的认识 股骨近端新型髓内钉的设计 股骨近端新型髓内钉的初期临床应用 粗隆间骨折髓内固定切出的认识 髋部骨折髓内固定 Vs. 髓外固定 治疗粗隆间骨折， SHS 并发症率低于髓内 固定，是更好的选择。 治疗粗隆下骨折，髓内钉优于角钢板。 Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD000093. 股骨近端骨折髓内钉固定后切出的危险因素 连续观察 3006 例粗隆间骨折患 者，均使用 Gamma 钉固定。 螺钉切出发生率 2.3% （ 71/3006 ） 未获得解剖复位 股骨颈基底骨折或复杂骨折 螺钉位置不理想。 Bojan AJ, Beimel C, Taglang G, Collin D, Ekholm C, Jonsson A. Critical factors in cut-out complication after Gamma Nail treatment of proximal femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord 2013;14: 1. 髓内钉内固定的失败分析 髓内钉治疗粗隆间骨折失败原 因： 股骨距的复位 好 vs 坏 内固定失效：（ OR ： 0.171 ， p ： 0.039 ） 螺钉切入股骨头：（ OR ： 4.348 ， p ： 0.069 ） 头钉向外移位大于 10mm ： （ OR ： 2.565 ， p ： 0.047 ） Liu W, Zhou D, Liu F, Weaver MJ, Vrahas MS. Mechanical complications of intertrochanteric hip fractures treated with trochanteric femoral nails. J Trauma Acute Care Surg 2013;75: 304-10 股骨距的解剖与力学传递 股骨距骨块的处理髓外固定 使用 DHS 固定股骨距骨折的髋 部骨折，可以先通过微创的方 法，复位、固定股骨距骨块。 然后再置入 DHS 完成固定。 可以恢复内侧的支撑结构。 股骨距骨块的处理髓内固定 采用髓内钉固定，内侧股骨距骨块复 位、固定困难。 通过增加内固定物增加稳定性？ 我们的经验：不推荐！ Sebastian Eberle.Johannes Gabel. Auxiliary locking plate improves fracture stability and healing in intertrochanteric fracturesfixated by intramedullary nail. Clinical Biomechanics 27 (2012) 10061010 我们的发现：二次接触稳定 术后第 1 天 术后 3 月 稳 定 骨 折 稳 定 骨 折 术后第 1 天 术后 3 月 不 稳 定 骨 折 不 稳 定 骨 折 我们的发现：二次接触稳定 第一种骨折近端内侧皮质接 触愈合方式 第二种骨折近端内侧皮质接 触愈合方式 患者例数195 骨折平均年龄 （岁） 73.068.4 Jensen-Evans 分型 稳定型骨折8 （ 42.1% ）0 不稳定型骨折11 （ 57.9% ）5 （ 100% ） Singh 指数（ 2/3 度） 14 （ 73.7% ）3 （ 60% ） 术后手术部位疼痛1 （ 5.3% ）4 （ 80% ） 术后颈干角改变 外翻12 内翻18 （ 4.54 ）3 （ 6.11 ） 股骨颈短缩 （ mm ） 2.407.77 头颈螺钉退钉 （ mm ） 2.257.94 适合二次接触稳定模式的髓内钉设计 强调股骨近端内侧的支撑作用； 尽早使股骨头颈骨块同内固定物接触； 类似髋关节假体近端的设计。 股骨近端新型髓内钉的设计 股骨近端支撑髓内钉的设计 增加一枚股骨颈内侧支撑螺钉，螺钉顶 端同股骨头、颈骨块接触； 负重早期骨块即可与内固定物获得接触 稳定。 阻止股骨头、颈骨块内翻或外移，创造 良好的骨折愈合力学环境。 股骨近端支撑髓内钉的设计 CT 冠状面重建证实，近端支撑钉可以与近端皮质获得接触。 股骨近端支撑髓内钉的设计 近端构成三角形支撑结构，恢复股骨近端力学结构，特别是获 得内侧支撑。 进一步缩短内翻力矩提供更好的抗切出能力 较传统髓内固定具有更小的内翻力矩，提供更好的抗 切出能力。 头钉的滑动模式 Vs. 静力模式 轴向刚度静力模式 （ 484.380.2N/mm ）明显高于滑动模 式（ 424.178.0N/mm ）； 侧向刚度静力模式（ 113.98.4N/mm ） 明显高于滑动模式 （ 109.58.8N/mm ）； 旋转刚度滑动模式 （ 114.528.2N/mm ）明显高于静力模 式（ 111.727N/mm ）。 Kuzyk PR, Shah S, Zdero R, Olsen M, Waddell JP, Schemitsch EH. A biomechanical comparison of static versus dynamic lag screw modes for cephalomedullary nails used to fix unstable peritrochanteric fractures. J Trauma Acute Care Surg 2012;72: E65-70. 可控、有限滑动方案： 可控、有限滑动模式： 术中可通过特殊设计的辅助器械完成 加压； 头钉通过套筒与位