本科麻醉

,第七章麻 醉,第一节绪 论,麻醉（anesthesia，希腊文narcosis），顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。因此麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。 人类由止痛演变为麻醉，由麻醉发展为麻醉学。,麻醉学发展简史古代临床麻醉的发展,在公元1世纪左右神农本草经载有药物365种，其中就有不少具有镇痛麻醉的药，如羊踯躅、大麻、乌头、附子、莨菪子、椒等。公元652年孙思邈著备急千金药方，752年王焘著外台秘要；都有用大麻镇痛的记载。 1578年李时珍在本草纲目种、中，介绍了曼佗罗花的麻醉作用说：“用热酒调服三，少顷昏昏欲醉，割疮炙火，宜先服此则不苦也。”1642年明代张景岳资蒙医经记有蒙汗药，用闹羊花、川乌、草乌、乳香、没药等磨为极细粉末，用热酒调服。,三国志华佗列传中记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破服背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四、五日创（疮）愈，一月之间皆平复。”说明在多年以前，华佗就已经使用全身麻醉进行腹腔手术。麻沸散又名麻肺散或麻肺汤，据宋人窦材说：“汉北回回地方有草名押不芦，以少许磨酒饮，即通身麻醉如死，加以刀斧亦不知押不芦即曼佗罗”。,中国古代麻沸散 的发明人-华佗。,古代文化的中心在埃及、巴比伦、印度和中国。古代医学也是在这几个国家发源和发展的。 在埃及金字塔上所绘的手术图案中病人是清醒的，这一时期可能使用过鸦片和大麻镇痛。 公元前1400年到公元前1000年古印度已知道外科手术用针、亚麻线或头发缝合组织。公元前900年在希腊及罗马能从伤口取出异物及进行止血手术。,虽然在公元前400年古希腊已对鸦片有所了解，但还没有使用到减轻手术的疼痛方面。在西亚古国阿西利亚曾经用压迫颈部血管引起病人昏迷的方法，实施包皮环切术。,1562年法国医生Pare用绑扎四肢的方法，以压迫神经血管减轻手术的疼痛。以后陆续有1595年Costa、1661年Severing等应用冷冻的方法止痛，但这些方法可能引起肢体的坏死。以后又有人采用放血的方法，使病人产生脑贫血引起失神而进行手术。在中世纪曾经有人使用浸有各种止或催眠药物的海绵，如鸦片、莨菪等，在使用前将海绵浸泡热水后给病人吸入或吮吸。,其中尤以应用含有莨菪碱或其它生物碱的曼佗罗，在这种药物的影响下，有可能引起较长时间的睡眠下实施手术最为有名。也有采用饮酒，病人在酩酊状态下实施手术。关于曼佗罗的麻醉作用早在一世纪的Celsus和Pling已有记载，但一直没有引起重视，认为它是邪恶的东西。一直到18世纪化学麻醉药的出现，才结束了麻醉的启蒙状态。,二、现代麻醉学的开始和发展,首次尝试应用N2O镇痛，但没公开报导！,十八世纪的牙医 准备拔牙术前,反复在牙科操作中应用N2O给病人镇痛，但是由于病人呻吟和躁动，常常是病人发笑。这种方法被奚落和怀疑，影响到N2O在外科的应用。,1844年Wells出席了化学家Colton示范氧化亚氮吸入令病人神志消失，引起Wells的注意，就在自己拔牙时吸入氧化亚氮获得成功。1845年Wells在波士顿麻省总医院，再次表演氧化亚氮麻醉，由于所用浓度过高在知觉完全消失时出现紫绀。,西方人在进行拔牙术,1846年牙科医生Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下，实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年10月16日在麻省总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功，Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉地成功地标志着近代麻醉史的开端。,西方人在做手术压迫，止血减轻疼痛。,野罂粟花,早期麻醉机,1942年Griffiths和Johson将肌松药应用于临床。1948年，Barlow和Ing合成十羟季胺有类箭毒作用。1951年，Bovet、Ginzel证明琥珀胆碱为短效肌松药，同年Theolaff等应用于临床获得良好效果。以后陆续有潘库溴铵、维库溴铵、啊曲库铵等肌松药，对增强全身麻醉地肌松作用和控制管理呼吸管理发挥了重大作用,筒箭毒碱（tubocurarine）氯二甲毒箭（metocurine）阿库氯铵（alecuronium）而潘库溴铵（pancuronium）维库溴铵（vecuronium）罗库溴铵（rocuronium）瑞库溴铵（rapacuronium）哌库溴铵（pipecuronium）,阿曲库铵（atracurium）顺式阿曲库铵（cis-atracurium）米库氯铵（mivacurium）杜什氯铵（doxacurium）加拉碘铵（gallamine）法扎溴铵（fazadinium)琥珀胆碱（suxamethonium）氨酰胆碱（imbretil）,1860年Nieman发现了可卡因，1884年Koller根据Freund的建议，证明可卡因滴入眼内可产生麻醉，用于眼局部手术。次年Halstead开始将可卡因用于下颌神经阻滞，是神经阻滞的开端。同年Corning在狗进行了脊麻的实验，在未抽出脑脊液的情况下，注射可卡因，意外的产生了下肢麻痹的现象，为硬膜外阻滞麻醉的开端。,1891年英国 Wynter和德国Quincke介绍了腰椎穿刺术。1898年Bier在动物及人做蛛网膜下腔阻滞成功1901年Sicard和Cathelin分别成功的进行骶管阻滞，并于1903年报告了80例可卡因硬膜外阻滞的经验。1904年Barcock首先用低于脑脊液比重的溶液性脊椎麻醉。1905年Einhorn合成普鲁卡因，次年Braum应用于临床。,普鲁卡因（奴佛卡因，Procaine, Novocaine, Planocaine）丁卡因（地卡因、邦妥卡因、Tetracaine、Pontocaine、Pantocine、Amethocaine、Dicaine）氯普鲁卡因(2-氯普鲁卡因、Chloroprocaine,2-Chloroprocaine,Nesacaine)利多卡因（赛罗卡因、Lidocaine、Lignocaine、Xylocaine、Xylotox）甲哌卡因（卡波卡因、甲吡卡因、Mepivacaine、Carbocaine）布比卡因（丁吡卡因、丁哌卡因、唛卡因、Bupivacaine、Marcaine）依替卡因（衣铁卡因、Etidocaine、Duranest）丙胺卡因（Prilocaine、Citanest、Propitocaine）地布卡因（沙夫卡因、纽白卡因、辛可卡因、Dibucaine、Sovcaine、Nupercaine、Percaine、Cinchocaine）罗哌卡因（Ropivacame、LEA103）,有关麻醉的第一,1844年： Horace Wells第一次使用氧化亚氮吸入麻醉。1846年： William T.Morton第一次将乙醚吸入麻醉用于临床。1884年： Koller首次将Cocaine用于表麻。,1885年： Corning介绍硬脊膜外麻醉，经过其他人的共同努力，1931年以后这种麻醉方法才日渐施行。Halstead将Cocaine用于神经阻滞和浸润麻醉。1898年： August Bier施行并介绍腰麻。1905年： 由Eihorn合成普鲁卡因。,1920年： Guedel发表了麻醉征象的论文；Magile介绍用气管内插管进行吸入麻醉。1934年： Lundy用硫喷妥钠作乙醚吸入麻醉的诱导。,1942年： Griffith和Johnson将第一个肌松药箭毒用于临床。1943年： N.Lofgren和B.Lundquist合成第一个酰胺类局麻药利多卡因。,三、上世纪80年代以来临床麻醉的特点及发展方向,美国麻醉医师协会,体温-T血压-IVBP心电图-ECG脉博血氧饱和度-SpO2呼气末CO2-EtCO2,监测肌肉松弛剂的作用最常用的是四个连续刺激（TOF）监测麻醉深度的脑电BIS，（双频谱指数）SEF，（边缘频率）AEP（听力诱发电位）漂浮导管(Swan-Ganz Catheter),为了提高麻醉的质量和安全性，建立许多麻醉质控机构。采取许多措施。 1、 重视麻醉前对病人的评估，选择合适的麻醉方法。 2、加强术中的监测。 3、注意提高麻醉医师的素质,麻醉概念的发展 它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内环境的稳态，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全度过手术提供保障，一旦遇有手术麻醉发生意外时，能及时采取有效的紧急措施抢救病人。此外，还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。麻醉工作者的足迹涉及整个医院和其它场所。,现代麻醉学，有分为临床麻醉学、复苏与重症监测治疗学及疼痛诊疗学等，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。,全麻,吸入,静脉,复合麻醉,局麻,表 面 麻 醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,椎管内麻醉,这些麻醉方法均可以互相联合应用复合麻醉,第二节麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉对呼吸，循环等系统有较大的影响。要特别注意！,呼吸困难评级 0 级 无呼吸困难症状 I 级 能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行 II 级 步行距离有限制，走一或二条街后需要停步休息 III级 短距离走动即出现呼吸困难 IV级 静息时也出现呼吸困难,心绞痛分级,ASA体格情况评估分级 分级 评估标准 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受限 重度系统性疾病，有一定的功能受限 重度系统性疾病，终身需要不间断的 治疗 濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活,急诊病人前加E,二、麻醉前准备事项,（一）纠正或改善病理生理状态 蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。 凡有心衰,房颤,心脏扩大的要应用洋地黄治疗.高血压的病人180/100mmhg较安全.,（二）精神状态准备 多数病人在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术后容易发生休克。为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向病人做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。必要时请心理专家辅导.,（三）胃肠道准备 择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为46 小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。成人择期手术应在麻醉前12小时禁食，禁饮4小时. 小儿术前也应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时.有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作。,（四）麻醉设备,用具及药品的准备 准备监测设备,麻醉用具和药品.术中要监测ECG,SpO2,ETCO2,CVP等.,麻醉前用药,（一）目的1. 抑制皮质或皮质下，或大脑边缘系统，产生意识松懈、情绪稳定和遗忘效果。由此也可 显著减少麻醉药用量和（或）提高机体对局麻药耐受性。2. 提高痛阈，阻断痛刺激向中枢传导，减弱痛反应和加强镇痛，弥补某些麻醉方法本身镇 痛不全的不足。3. 减少随意肌活动，减少氧耗量，降低基础代谢率，使麻药用量减少，麻药毒副反应减少 ，麻醉过程平稳。4. 减轻植物神经应激性，减弱副交感反射兴奋性，减少儿茶酚胺释放，拮抗组胺，削弱腺 体分泌活动，保证呼吸道通畅、循环系功能稳定。,药物的选择,1、全身麻醉的病人,除使用镇静,镇痛药以外,必须使用抗胆碱药.,根据麻醉方法和病情选择药物的种类和药量.,3 、特殊病人特殊处理,2、椎管内麻醉,可不选用抗胆碱药.,1地西泮(diazepam)又名安定 2咪达唑仑(midazolam)又名咪唑安定,安定镇痛药,1奥沙西泮(oxazepam)2硝西泮(nitrazepam)3替马西泮(temazepam)4劳拉西泮(lorazepam)5氟硝西泮(flunitrazepam),镇静催眠药 苯巴比妥（phenobarlam）麻醉性镇痛药吗啡(morphine)哌替啶(pethidine),抗胆碱药抗胆碱能药 阿托品(Atroping) 东莨菪碱(scopolamine),戊已奎醚（penehyclidine）,1.病人疾病状况2.麻醉医师素质及技术水平3.麻醉药,麻醉器材及相关设备的影响和故障,第三节全 身 麻 醉,全身麻醉,麻醉药从呼吸道吸入或静脉，肌肉注射经血液到中枢神经系统产生抑制，呈现神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。,一、全身麻醉药,常用吸入麻醉药 肺泡气最低有效浓度（MAC） 指在一个大气压下，使50%的病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生体动反应时呼气末潮气（相当于肺泡气）内该麻醉药的浓度。不同吸入麻醉药具有不同的MAC值，MAC越小，表示该麻醉药的效能越强。,药理,理化性质自学,常用的吸入药物,吸入麻醉药,优点及适应证 优点：只要不缺氧，氧化亚氮并无毒性麻醉诱导及苏醒迅速；镇痛效果强；对气道粘膜无刺激；无燃烧性。,氧化亚氮（nitrous oxide）俗称笑气,适应证： 与其它吸入麻醉药、肌松药复合可行各类手术的麻醉； 对循环功能影响小，可用于严重休克或重危病人； 分娩镇痛。,2. 缺点及禁忌证 缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；体内有大的闭合空腔时，引起其容积增大。,禁忌证：肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人； 能增加空气栓塞可能的手术，如体外循环或部分体外循环的病人； 麻醉装置的氧化亚氮流量计、氧流量计不准确时禁用,异氟烷(isoflurane,forane) 优点及适应证 麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用；无燃烧、爆炸危险；循环稳定；肌松良好；扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人；对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。临床应用的适应证与恩氟烷相同，而优于恩氟烷，异氟烷对老年人、冠心病病人影响较小，对此类病人可以应用。由于不引起抽搐，可用于癫痫病人。在临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。此外，低浓度的异氟烷吸入还适应于ICU病人的镇静。,2缺点及禁忌证 价格贵；有刺激性气味影响小儿的诱导；增加心率。禁忌证：因增加子宫出血，不适于产科手术。,恩氟烷（enflurane,ethrane） 优点及适应证 ： 化学性质稳定，无燃烧爆炸危险；诱导及苏醒快，恶心呕吐少；不刺激气道，不增加分泌物；肌肉松弛好；可并用肾上腺素。以上优点也就决定了其适应证，恩氟烷吸入麻醉适应于各部位、各年龄的手术；重症肌无力手术；嗜铬细胞瘤手术等。,2缺点及禁忌证 对心肌有抑制作用；在吸入浓度过高及低PaCO2时可产生惊厥；深麻醉时抑制呼吸及循环。禁忌证应包括：严重的心、肝、肾脏疾病，癫痫病人，颅内压过高病人。,七氟烷（sevoflurane）优点及适应证 优点：诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。适应证：凡需要全身麻醉的病人皆可应用。缺点及禁忌证 缺点：遇碱石灰不稳定。,禁忌证：1个月内施用吸入全麻，有肝损害者；本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；肾功差者慎用。,地氟烷（desflurane） 优点 ： 血、组织溶解度低，麻醉诱导及苏醒快；在体内生物转化少，对机体影响小；对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉；神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸入麻醉药强。,2缺点 沸点低，室温下蒸气压高，需用特殊的电子装置控制温度的蒸发器；有刺激气味；药效低，价昂。,氟烷（fluothane, halothane）又名三氟氯溴乙烷， 优点及适应证 无燃烧爆炸性，可使用电灼及电刀的手术；麻醉效能强，适用于各科手术，尤其适合于出血较多需行控制性降压者；对气道无刺激，诱导和苏醒迅速，适用于吸入诱导，尤其适合于小儿的麻醉诱导； 有扩张支气管作用，对哮喘、慢性支气管炎或湿肺病人有利；不升高血糖，因此适应于糖尿病病人的麻醉；术后恶心呕吐发生率低。,2缺点及注意事项 因有较强的呼吸、循环抑制作用，因此对于心功能不全、休克病人及中毒性心肌损害的病人禁用；使心肌对肾上腺素的敏感性增高，需并用肾上腺素者禁用；安全范围小，须有精确的挥发器；镇痛作用弱，最好并用其他镇痛药；肌松作用不充分，需要肌松的，最好与肌松剂合用；对橡胶，金属有腐蚀作用；可发生严重肝损害，所以急慢性肝脏疾病禁用；由于对子宫的松弛作用，剖宫产术禁用。由于氟烷麻醉有以上缺点，目前已不主张单独使用。近年来使用精确的环路外挥发器，并与其它麻醉药（如氧化亚氮、其它静脉麻醉药或麻醉性镇痛药）复合应用，以减少氟烷的用量和浓度，氟烷仍在临床上继续应用，尤其是在小儿。,常用的静脉麻醉药,硫喷妥钠 -氨基丁酸（-aminobutyric acid,GABA）受体是巴比妥类最可能的作用点。在人体中枢神经系统内，GABA是主要的抑制性神经递质，巴比妥能增强和模拟GABA的作用。巴比妥能增强GABA的作用，故出现镇静与催眠效果；在稍高浓度时的拟GABA作用，可使此药产生麻醉作用。,硫喷妥钠因对呼吸循环有抑制、镇痛作用缺乏和浅麻醉时的抗镇痛效应，以及在体内的再分布导致苏醒后嗜睡延长，故现今不单独以此药施行麻醉，而主要用于麻醉诱导，是目前采用最普遍的诱导药物。,过敏的血卟啉病等禁用!,氯胺酮氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。氯胺酮麻醉时延髓和边缘系统兴奋，丘脑抑制。因这种选择性的兴奋和抑制作用，以致出现感觉与环境分离、情绪活动与神志消失不符、外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致；感觉虽仍能传入中枢，但不能识别等矛盾现象。氯胺酮为中枢神经系统非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体阻断剂，阻断兴奋性神经传导的NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。,氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药，尤其体表镇痛效果好。缺点是出现精神症状较多，且升压效应较明显，因而临床应用有一定顾虑，或许不宜列入常规用药范内禁忌证 高血压、颅内压升高、心肌供血不全和癫痫病人不宜应用。休克病人应在充分纠正后麻醉。,丙泊酚（disoprofol,propofol）异丙酚，丙泊酚对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，但能达到短时间镇痛。丙泊酚对呼吸的影响与硫喷妥钠相似，注药后先有瞬间的呼吸急促，多不为人所察觉。诱导剂量的丙泊酚对心血管系统有明显的抑制，可使动脉压显著下降，其几率与程度并不亚于硫喷妥钠，此药诱导剂量时对心率的影响不明显，或谓心率稍增快，但持续时间很短，心率的改变较硫喷妥钠少。丙泊酚可抑制压力感受器反射，从而减弱低血压的心动过速反应。此药对窦房结功能、房室传导与室内传导均无直接作用。,丙泊酚的作用时间短、在体内消除快、苏醒迅速而完全，故单次注射适合于麻醉诱导及短小手术操作的麻醉镇静。丙泊酚常用于ICU内施行机械通气与手术中镇静，均采用持续输注的方法。,单次静脉麻醉用药只能完成一些短小手术；间断给药是早年的常用静脉麻醉方法，缺点是血药浓度上下波动，注药后瞬间产生血药的峰值浓度，然后持续下降直至下一次注药，造成麻醉忽深忽浅。持续给药一般经过45个半衰期可以达到一个稳态血药浓度，问题是如何达到和控制血药浓度在一个满意的治疗（麻醉）水平。借助药代动力学模型和理论，完全可以计算出达到满意和期望的血药浓度时间过程的所需给药剂量。这就是靶浓度控制输注麻醉给药系统（target controlled infusion, TCI）。,依托咪酯（etomidate,hypnomidate,乙咪酯）依托咪酯起效甚快，其起效时间与硫喷妥钠此药对心血管功能的影响很小，静脉注射0.3mg/kg，可使动脉压轻度下降，末梢阻力稍减小，心排血量和心脏指数稍增加，心率略减慢，静脉注射依托咪酯诱导后，大多数病人先呈过度通气，持续时间很短，然后转平稳，一般认为此药对呼吸系统无明显抑制作用。依托咪酯对肾上腺皮质功能有一定抑制，但单次注射或短时间应用对肾上腺皮质功能并无明显影响。依托咪酯不促进释放组胺，偶有麻醉后头、颈和躯干上部出现红疹，认为是类过敏反应。,二、肌肉松弛药,肌松药是骨骼肌松弛药的简称，这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。肌松药最早应用于临床始于1942年，当时应用的筒箭毒碱（tubocurarine） 是由植物中提取的天然生物碱，其后有许多应用于临床的均是半合成的或完全合成的肌松药。,氯二甲毒箭（metocurine）、阿库氯铵（alecuronium）潘库溴铵（pancuronium）、维库溴铵（vecuronium）、罗库溴铵（rocuronium）、瑞库溴铵（rapacuronium）、哌库溴铵（pipecuronium）、阿曲库铵（atracurium）、,顺式阿曲库铵（cisatracurium）、米库氯铵（mivacurium）、杜什氯铵（doxacurium）、加拉碘铵（gallamine）、法扎溴铵（fazadinium）、琥珀胆碱（suxamethonium）氨酰胆碱（imbretil）,肌松药作用于神经肌肉接头阻断神经肌肉兴奋正常传递产生松，由于神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈，当所有肌纤维的接头后膜受体被阻滞达75以时，肌颤搐的肌张力才出现减弱。接头后膜受体被阻滞95左右时，肌颤搐才完全抑制。,只作用于骨骼肌,心肌.平滑肌没作用!,没有人工通气设备禁用!,麻醉镇痛药,地西泮(diazepam)地西泮具有抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用临床剂量的地西泮对呼吸没有多大影响。静脉注射临床剂量的地西泮(0.2mg/kg)对心血管系统的影响轻微，血压可稍下降，心排血量无明显变化。常作为麻醉前用药，以产生镇静和消除焦虑；,咪达唑仑(midazolam)咪达唑仑具有苯二氮卓类所共有的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用 咪达唑仑有一定的呼吸抑制作用，其程度与剂量相关。 此药对正常人的心血管系统影响轻微，表现为心率轻度增快，体血管阻力和平均动脉压轻度下降，麻醉前用药全麻诱导和维持局麻和部位麻醉时作为辅助用药ICU病人镇静,顺行性遗忘减少病人心理刺激!,硝西泮(nitrazepam)替马西泮(temazepam)劳拉西泮(lorazepam)氟硝西泮(flunitrazepam),异丙嗪(promethazine)异丙嗪与氯丙嗪的显著不同点在于有突出的抗组胺作用临床麻醉中此药作为麻醉前用药，有较好的镇静和抗呕吐作用。,1.天然的阿片生物碱 如吗啡、可待因。2.半合成的衍生物 如二乙酰吗啡(即海洛因)、双氢可待因。3.合成的麻醉性镇痛药 按其化学结构不同，又分为：苯基哌啶类(phenylpiperidine derivatives)，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；吗啡南类(morphinans)，如羟甲左吗南(levorphan);苯并吗啡烷类(benzmorphans)，如喷他佐辛(pentazocine);二苯甲烷类(diphenylmethanes)，如美沙酮(methadone)。,吗啡(morphine)吗啡的主要作用是镇痛，作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，对伤害性刺激不再感到疼痛。吗啡有显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢。治疗剂量的吗啡对血容量正常者的心血管系统一般无明显影响，对心肌收缩力没有抑制作用。吗啡由于对迷走神经的兴奋作用和对平滑肌的直接作用，增加胃肠道平滑肌和括约肌的张力，减弱消化道的推进性蠕动，从而可引起便秘。,吗啡主要用于急性疼痛病人 吗啡禁用于下列情况：支气管哮喘；上呼吸道梗阻；严重肝功能障碍；伴颅内高压的颅内占位性病变；诊断未明确的急腹症；待产妇和哺乳妇；1岁以内婴儿。,哌替啶(pethidine)商品名度冷丁(Dolantin)哌替啶和苯哌利定的作用都与吗啡相似。哌替啶的镇痛强度约为吗啡的1/10。其作用持续时间约为吗啡的1/23/4。对心肌有直接的抑制作用，尤其在代偿机制受到削弱的情况下更为明显。对血压一般无明显影响，但有时可因外周血管扩张和组胺释放而致血压下降，甚至引起虚脱。,芬太尼(fentanyl)为合成的苯基哌啶类药物，芬太尼对呼吸有抑制作用,主要表现为频率减慢。 芬太尼对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。可引起心动过缓，此种作用可被阿托品对抗。不良反应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，可用肌松药处理。,舒芬太尼(sufentanil) 阿芬太尼(alfentanil) 瑞芬太尼(remifentanil)都是芬太尼的衍生物,瑞芬太尼是芬太尼族中的最新成员，最初的代号为GI87084B，是有酯键的芬太尼衍生物，,三、气管插管术,气管导管,图 托下颌方法,喉镜置入,左手持喉镜右侧口角置入，向左侧推动舌体，放置喉镜置口正中，标志为看到悬雍垂 继续推进喉镜至发现会厌 继续推进喉镜少许，上提喉镜压迫舌骨会厌韧带，从而暴露声门,导管插入气管,显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔插入气管内，直至套囊全进入声门,经口腔明视气管插管,经鼻腔明视插管,四、全身麻醉的实施,一、全麻诱导,定义 用全麻药物使病人从清醒到意识消失的过程称全麻诱导。 特点：1、全麻过程中风险较大的阶段。2、呼吸循环指标波动大。3、基本技能要求熟练。,(一)全麻诱导药的分类,静脉诱导法,吸入麻醉药维持,静脉麻醉药维持,以上联合应用_复合麻醉,二、 全麻维持定义：指病人意识消失进入麻醉状态至停止麻醉药的阶段，手术在此期进行,静脉泵维持麻醉,吸入麻醉药维持麻醉,全麻定义：使病人处于无意识、无痛觉、肌肉 松弛、应激反射抑制状态的麻醉。,麻醉分期法第一期 遗忘期 ：意识消失。第二期 兴奋期：呼吸循环不稳定。第三期 外科麻醉期:眼球固定，瞳孔缩小， 呼吸循环稳定。第四期 过量期:呼吸停止，瞳孔散大， 循环衰竭。,Context-sensitive Halflife,Infusion (hours),Fentanyl,Thiopental,Midozolam,Anfentanil,Sufentanil,Propofol,Guedel乙醚麻醉分期的意义,其它麻醉深度监测方法,双频指数脑电图分析（BIS）：BI值0-100，数值越小麻醉越深。40-60为适度。脑干听觉诱发电位（BAEP）临床体征综合评价：血压、心率、呼吸、体动、流泪、瞳孔变化。,三、全麻苏醒 大流量氧气快速通气，以排除肺内残留吸入麻醉气体 。 静脉麻醉主要在合理用药，必要时可选择拮抗药催醒 。 严格掌握拔管指征。,五、全身麻醉的并发症及处理,呼吸道梗阻(上、下呼吸道梗阻),高热、抽搐和惊厥,呼吸道梗阻,呼吸道梗阻分类:上梗(upper airway obstruction) 下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻(completely obstruction) 部分性梗 阻(partially obstruction)临床表现: 胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘 鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难, 呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低。,一 、舌后坠（上梗）,镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨及舌肌 松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾声(Snore) 舌后坠阻塞咽部(pharynx) 完全性:只有呼吸动作, 无呼吸交换,SpO2 防治:放置口咽或鼻咽通气道,托起下颌,二、分泌物 、脓痰、 血液、 异物阻塞气道,原因:病人本身的或麻药刺激分泌物 肺手术或有肺病 鼻咽腔、口腔、唇裂手术 防治:术前用抗胆碱药 术中术毕充分吸净呼吸道 活动义齿或假牙,术前取出,三、 反流与误吸 原因:应用抗胆碱药、吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%75%。 尤其是饱胃及高位肠梗阻的病人,临床表现: 误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2.,预防（prevention)：择期手术术前:成人:禁食水备吸引器、鼻胃管减压.饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awake intubation).H2-R拮抗剂(to reduce the acidity of gastric contents).,处理(management): 发生反流误吸时头低位、转向一侧、吸引、同时应用支气管解痉药、必要时支气管镜检（bronchoscopy) 严重的:插管后用0.9%Nacl行气管灌洗,四、 插管位置异常 管腔堵塞 麻醉机故障,原因: 变动体位,导管扭曲打折,导管插入过 深或过浅 管腔被粘痰或痰痂堵塞(常见小儿) 麻醉机螺纹管扭曲,呼吸活瓣启动失灵 处理:检查原因,逐一处理,五 、 气管受压,原因: 颈部或纵隔肿块(甲状腺肿,纵隔肿瘤), 颈部血肿,炎性水肿 预防: 做好充分准备:与狭窄处相当的导管; 吸引器; 麻醉医师经验丰富 若气管长期受压或肿物已侵犯气管,术后依情况行气管切开术,六 、口咽腔炎性病变 喉肿物及过敏性喉头水肿,原因:扁桃体脓肿,咽后壁脓肿,喉癌,声带息肉,会厌囊肿,过敏性喉头水肿,麻药诱发预防:先行气管切开; 应用抗过敏药,七 、 喉痉挛与支气管痉挛,常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎。喉痉挛定义:呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进发生机制:某种原因刺激支配咽部的迷走神经兴奋性咽部应激性声门关闭活动.,临床表现(clinical manifestations)： 吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音. 发生于全麻期（浅全麻）,硫喷妥钠易诱发喉痉挛.,诱发原因(aetioloty)：低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症(hypercapnia)、口咽部分泌物(secretions of oropharynx)与反流胃内容物(regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部。口咽通气道（oropharynx airway)、喉镜(larynxoscopy)、气管插管操作(tracheal intubation)。浅麻醉下手术操作(surgery manipulation under light anesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。,处理(management):轻度：吸气时喉鸣:去除局部刺激后可自行缓 解.中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2.重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2or iv 肌松药加压吸O2 or 气管插管。预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积。,支气管痉挛(bronchospasm)：诱发因素(aetiology)：气管插管(tracheal intubation)、反流误吸(regurgitation and aspiration)、吸痰(suction of secretions).手术刺激(surgical stimulation)反射性痉挛(reflex spasm).如:气管异物硫喷妥钠、吗啡等肥大细胞释放组胺(histamine)诱发痉挛.,表现(clinical manifestations)：,呼气性呼吸困难、喘鸣音(expiratory wheeze ) 呼气期延长(a prolonged expiratory phase)、 费力、缓慢、HR或 心律失常 (arrhythmia) .,处理(management)：,轻度：手控呼吸(artificial ventilation)即可改善.严重支气管痉挛： 支气管扩张剂（bronchodilator):氨茶碱 激素(steroids):地塞米松.缺O2、CO2蓄积诱发者IPPV(间歇正压通气)浅全麻下手术刺激诱发者加深麻醉（deepen anesthesia)及肌松药(muscle relaxant).第二节 呼吸抑制Section two Respiratory depression指通气不足：呼吸频率慢、潮气量低、PaO2、PaCO2一、中枢性呼吸抑制 镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢（减浅麻醉，纳洛酮对抗） 过度通气CO2排出过多一抑制呼吸中枢（减少通气量） (过度膨肺）二、外周性呼吸抑制应用肌松药（常见原因）： 处理：新斯的明拮抗.大量排尿血K+呼吸肌麻痹： 处理；补K+.全麻复合高位硬麻： 处理：待阻滞作用消失. 三、呼吸抑制时的呼吸管理有效人工通气SpO2、PETCO2维持正常.有自主呼吸者：辅助呼吸.无呼吸者：控制呼吸：调整RR、呼吸比等.,呼吸抑制,指通气不足：呼吸频率慢、潮气量低、PaO2PaCO2呼吸动作：呼吸中枢调节呼吸肌活动,一、中枢性呼吸抑制（呼吸中枢抑制） 镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢（减浅麻醉，纳洛酮对抗）过度通气(过度膨肺）CO2排出过多一抑制呼吸中枢（减少通气量,使PETCO2恢复正常）,二、外周性呼吸抑制（呼吸肌麻癖）应用肌松药（常见原因）： 处理：新斯的明拮抗.大量排尿血K+呼吸肌麻痹： 处理；补K+.全麻复合高位硬麻： 处理：待阻滞作用消失.,三、呼吸抑制时的呼吸管理有效人工通气SpO2、PETCO2维持正常.有自主呼吸者：辅助呼吸.无呼吸者：控制呼吸：调整RR、呼吸比等.,低血压与高血压,一、低血压及其防治 指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP80mmHg,发生原因(aetiology)：(一)麻醉因素(factors of anesthesia)：麻醉药、麻辅药 抑制心肌(inhibition of cardium)、血管扩张(vasodilation)过度通气低CO2血症(hypocapnia)排尿过多低血容量(hypovolaemia)、 低K+(hypokalaemia)缺O2酸中毒(acid