伤口的护理

压疮的识别,一、伤口的定义,正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。,二、伤口的分类方法及分类,可根据伤口愈合的时间、伤口组织的颜色、伤口被细菌污染的程度等有多种分类,（一）以致伤原因分类1.物理损伤性伤口。,2.电源损伤性伤口,3.辐射线损伤性伤口。,4.化学损伤性伤口。,5.温度损伤性伤口。,6.血管病变损伤性伤口。,（二）以伤口特征分类,1.一伤口愈合时间分类,a.急性伤口:突然形成且愈合较快的伤口。,b.慢性伤口 ：各种原因所 致的皮肤组织受伤，其愈合过程8周。,2、以伤口的颜色分类,a.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织.,b.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌.,c.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂.,d.粉色伤口：有新生的上皮组织覆.,e.混合伤口：伤口内混有健康或不健康的腐肉或结痂组织。,3、以皮肤的生理结构分类。,a.表皮伤口：皮肤损失只涉及表皮或深入到部分真皮 没有涉及到皮下脂肪组织。,b.深度伤口：皮肤的损失深入到皮下脂肪组织 、筋膜、肌肉及骨头。,c.同血型伤口：比较深，大多是慢性伤口，所累及的人体组织已腐烂。,4.根据伤口被细菌污染程度分类a. 清洁伤口：指未受细菌感染的伤口，多指无菌手术切口，缝合后，一般能I期愈合。,b.污染伤口：指开放性损伤的创口内，沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合。,c.感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长，伤口内已有细菌繁殖，引起感染和化脓，包括缝合后继发感染的伤口，外观有腐败炎性分泌物。若及时处理，促进伤口肉芽生长后愈合，属于期愈合。,三.伤口的评估,（一）伤口评估的目的,伤口评估是最佳伤口处理方案的起始步骤，只有定期对伤口伤口状况做系统、准确的观察、测量、记录、回顾及反思，才能保障伤口处理科学、准确的实施。,1. 提供伤口现状资料2. 评估和制定伤口治疗和护理计划3. 以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通4. 预计可能需要的治疗时间和成本,完整的伤口评估 1. 个人因素 2. 全身性因素 3. 局部性因素,（一）个人因素 a.营养的评估 b.疼痛的评估 c. 心理、生理、社会等的评估,（二）全身性因素评估,a. 年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。b.营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。c. 组织血流灌注不足：组织的氧分压须32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。,d.免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。e.神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。f.凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”g.长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。,(三)局部性因素评估,(1)伤口的大小和深度(2)伤口感染(3)伤口结痂、异物和坏死组织(4)伤口基底过于干燥(5)伤口基底有过多渗液(6)伤口表面有血纤维蛋白覆盖(7)伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫,四、伤口评估的步骤,1. 收集资料2. 测量伤口3. 记录伤口的情况,（一）收集资料 a.导致伤口的原因 b.患者的整体情况 c.影响伤口愈合的因素 d.肉眼观察伤口的情况,(二)伤口测量及记录,a.伤口的长、宽、深和坑洞b.2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽c.3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。伤口基底部的评估,（三）伤口基底部的评估,a.基底部的颜色b.肿胀c.干燥c.渗液过多d.基底部结痂、异物,五、渗出液量的评估,1. 少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下2. 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%3. 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100,(一)伤口局部评估,a.位置b.大小深度c.基地部情况d.渗液多少e.气味f.伤口边缘及周围皮肤情况g.感染h.疼痛,(二)伤口周围皮肤的评估,a.颜色b.红斑c.苍白d.完整性e.浸渍、皮炎、糜烂f.水肿,（六）伤口愈合的过程,指由于致伤因子的作用造成组织损伤后，局部组织通过再生、修复、重建，进行修补的一系列病理生理过程。分期：炎症期、肉芽形成期、上皮化期,（七）临床伤口护理程序,评估：全身、局部情况清创：选择合适的方式敷料：合理选择敷料记录：记录上述情况再评估：处理是否妥当，调整方案,（八）影响伤口愈合的局部因素,伤口的温度和湿度局部的血液循环状态伤口异物伤口感染,伤口评估记录表,姓名:_ 性别： 年龄： 病区/床号： 住院号： 评估日期： 伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他 程度日期：部位： 范围： 潜行：伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织% 黄色组织% 黑色组织%伤口渗液：量：少量；中等；大量 颜色：清澈；血水样：黄脓：绿黄脓：褐色： 气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；疼痛：局部/全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理：影响伤口愈合因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素局部因素： 感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多,清创,外科清创自溶性清创化学性清创机械性清创生物学清创,自溶性清创,银离子敷料高渗盐敷