胎母输血综合征致新生儿低血容量性休克的抢救_宋佳音

Shanghai Nursing， November2014， Vol14，No6 专科护理 胎母输血综合征致新生儿低血容量性休克的抢救 宋佳音， 杨凡 ( 中国医科大学附属盛京医院， 沈阳110023) 关键词: 胎母输血综合征; 低血容量性休克; 抢救 中图分类号: 473 72文献标识码: B 文章编号: 1009- 8399( 2014) 06- 0048- 03 收稿日期: 2014- 04- 11 作者简介: 宋佳音( 1988- ) ， 女， 护师， 本科， 主要从事临床护理。 胎母输血综合征( fetomaternal hemorrhage，FMH) 是指一定量胎儿红细胞通过破损的胎盘绒毛间隙进入 母体血循环， 引起胎儿不同程度的失血及母体溶血性 失血反应的临床症候群， 是一种少见的产科病。该病 有隐匿性， 早期宫内诊断困难， 容易漏诊。该病孕妇临 床表现有胎动减少或消失， 胎心监护异常， 超声发现胎 儿水肿， 肝脾肿大， 这些多为 FMH 的晚期表现， 往往诊 断时胎儿已失血量较大， 损害已形成 5 。胎母输血可 引起重度贫血和休克等严重后果 3 。我院新生儿病房 2012 年 3 月2014 年 8 月先后收治了 6 例因胎母输 血综合征引起低血容量性休克的患儿， 经呼吸支持、 抗 休克治疗、 及时输血和预防感染等治疗措施， 均已康复 出院， 现将抢救及护理报道如下。 1临床资料 2012 年 3 月2014 年 8 月我院新生儿病房收治 了因胎母输血综合征导致低血容量性休克的新生儿 6 例， 6 例产妇孕期健康， 孕检均未发现异常指标， 均否 认妊娠高血压和糖尿病等病史， 否认遗传代谢病史。6 例患儿均于我院产科出生， 出生时为母孕( 37 +2 39 +3) 周之间， 分娩时手术室内有新生儿病房医师及护 士陪同并做好抢救准备。患儿均为足月儿， 其中男 4 例， 女 2 例; 急诊收入产科 4 例， 入院后因胎心减慢立 即行剖宫产娩出; 产科住院患者 2 例， 因发现胎心减慢 行剖宫产娩出; 2 例患儿出生后周身皮肤苍白、 呼吸困 难， 立即吸氧下抱入我科进行抢救与治疗， 4 例患儿出 生时周身皮肤及口唇苍白， 呼吸微弱， 心音弱， 心率小 于100 次/min， 血氧饱和度小于60%， 立即于手术室给 予吸痰、 气管插管、 胸外心脏按压以及盐酸肾上腺素气 管内滴注， 待病情稍稳定后于气管插管下紧急转入我 科继续治疗。6 例患儿均存在呼吸困难， 血气分析提 示失代偿性酸中毒， 全部给予呼吸机辅助通气治疗、 生 理盐水扩容治疗以及 5% 碳酸氢钠纠正酸中毒; 急检 血常规示: 血红蛋白 45 52 g/L， 给予紧急输血治疗， 均于入院 2 h 内开始输注滤白红细胞悬液纠正贫血， 输血时间为 2 4 h， 经抢救及治疗后逐步好转， 分别于 入院后 4 5 17 5 h， 血气恢复正常， 自主呼吸良好， 予 以撤离呼吸机， 并于出生后 1 2 d 停止吸氧， 出生后 1 3 d 血红蛋白升至 110 g/L 以上， 出生后 7 12 d 出 院， 住院期间分别输血 2 4 次， 6 例患儿出院时血红 蛋白均已升至 120 g/L 以上， 喂养耐受， 各项生命体征 平稳。 2抢救措施 21立即给予呼吸支持， 保证有效通气6 例患儿均 由我院产科出生， 患儿出生时有我科 1 名上级医师及 1 名重症专科护士陪同分娩。病房在接到产科通知后 即准备好新生儿辐射抢救台及抢救用物， 患儿入病房 后连接好监护仪器监测生命体征， 立即进行抢救治疗， 保持呼吸道通畅， 及时改善患儿乏氧情况， 紧密配合医 师使用复苏气囊加压给氧、 吸痰、 吸氧， 遵医嘱准确及 时给药等抢救措施， 气管插管固定良好， 妥善安放患 儿， 予以头高足低位， 颈下垫软毛巾， 严密监测患儿病 情变化。 22低血容量性休克的处理患儿入院后急检血气 提示存在失代偿性代谢性酸中毒， 按照医嘱立刻给予 生理盐水扩容治疗， 给予碳酸氢钠纠正酸中毒， 严密监 测患儿生命体征、 神智、 瞳孔、 血压和心率等 4 。详细 记录各项生命体征变化， 同时观察周围静脉及甲床情 况， 准确记录出入液量。 23紧急输血治疗患儿入院检查血红蛋白均小于 55 g/L， 给予患儿紧急约血， 于入院后 2 h 开始输注滤 白红细胞悬液， 改善贫血及休克情况。 24改善患儿微循环情况患儿出生时已出现面色 苍白， 四肢末梢凉， 血压下降， 说明休克进一步加重， 随 84 上海护理 2014 年 11 月 第 14 卷 第 6 期 时做好抢救准备 4 。根据患儿当时体温， 调节抢救台 温度， 四肢末梢加盖被子保暖， 按照医嘱及时准确给予 多巴胺静脉输液治疗， 用于改善微循环。 3护理 31严密观察病情变化， 随时做好抢救准备6 例孕 妇准备分娩时我病房已做好接收及抢救患者的准备， 床旁备好吸痰吸氧等装置以及抢救物品及药品， 新生 儿入科后密切监测生命体征， 随时发现病情变化， 及时 配合医师进行抢救， 在医师为患儿进行气管插管同时， 连接好呼吸机并且做好吸痰准备， 吸痰吸引时间小于 15 s， 当患儿需要使用抢救药物时， 医师下达的口头医 嘱护士应复诵 1 遍， 经 2 人核对无误后准确给药并保 留使用过的空安瓿， 呼吸机通气下的患儿要在枕后垫 脱脂棉或水袋， 每 2 小时按摩并更换头体位 1 次， 保证 各管路等异物不亚于患儿身下， 避免发生压疮， 各项操 作过程中注意保暖。 32休克的护理患儿入院后立即建立静脉通路， 因 扩容时输液速度快， 输液量大， 穿刺时首先选择粗大的 血管， 严密观察患儿心率变化、 瞳孔大小、 对光反射情 况、 皮肤温度及颜色等可反应休克情况的指征 4 。及 时与医师沟通， 使用多巴胺时不在头部进行输注， 观察 输注多巴胺处血管及皮肤， 当出现皮肤苍白、 变红或局 部肿胀时立即给予更换输注部位， 必要时给予硫酸镁 湿敷或酚妥拉明局部封闭。准确记录患儿出入液量及 尿量， 2 例患儿四肢末梢循环均较差， 为患儿加盖被子 取暖， 未见好转后给予热水袋保暖， 热水袋水温小于 50， 每 15 30 分钟查看皮肤情况， 避免发生烫伤。 33观察贫血并发症应注意观察患儿皮肤黏膜是 否苍白， 有无腹胀情况、 喂养是否耐受、 心率是否加快 或减慢， 有无周期样呼吸及呼吸暂停出现。为患儿进 行采血化验时标本量足够化验即可， 避免浪费， 尽量减 少采血量， 当患儿需要输血治疗时， 采集血标本及输血 前严格执行查对制度， 严格按照输血流程进行， 输血前 2 名护士仔细核对床号、 姓名、 住院号、 血型、 血量、 血 液成分、 交叉配血实验结果、 供血者血型、 血袋号以及 有效期 2 。输血时严格调节速度， 严密观察患儿情况， 保证用血安全。输血过程中加强巡视， 若发生输血反 应立即给予停止输血并通知医师及时处理， 避免发生 输血外渗。 34维持体温给予新生儿辐射抢救台或新生儿暖 箱保暖并监测体温情况， 每小时测量体温 1 次， 病情平 稳后每日监测 4 次体温， 维持体温在 36 0 37 0之 间， 根据体温调节抢救台温度， 各项操作给予集中进 行， 需要关闭抢救台进行操作时为患儿加盖被子保暖， 并在操作后及时打开抢救台。 3 5观察出入液量变化记录患儿 24 h 出入液体总 量， 保持出入液体量平衡， 出现异常时及时通知医师， 当患儿尿量少于 1 mLkg 1h1时提示少尿， 当尿量 少于 0 5 mLkg 1h1时即为无尿， 尿量的变化反映 肾血流灌注情况， 休克时常伴有尿量变化， 必要时遵医 嘱给予呋塞米或多巴胺等药物治疗。 3 6预防感染患儿免疫力较低， 各项处置及护理操 作严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度， 与感染患 儿分病区放置， 各种操作处置集中进行， 尽量减少有创 操作， 给予患儿留置动脉留置针， 用于反复采血化验时 抽血用， 以减少穿刺次数， 动脉留置针保持清洁， 出现 渗血时及时更换敷料， 每次采血后封管时推注封管液 速度慢， 避免因阻断血流导致肢体苍白， 封管液每次使 用 0 6 1 mL 即可， 注意观察动脉留置针一侧肢体末 梢循环情况， 出现苍白、 发凉和甲床发绀等情况时立即 拔针。接触患儿前后洗手、 戴口罩， 抢救台每日用浓度 为 250 mg/L 的健之素毛巾消毒， 病室内使用空气净化 机， 每日用浓度为 250 mg/L 的健之素浸泡后的拖布清 洁。必要时遵医嘱给予抗生素治疗。 3 7合理喂养按照医嘱及时给予喂养， 以促进胃肠 道蠕动， 并防止低血糖发生， 2 例患儿开奶后喂养耐 受， 未出现喂养不耐受情况， 住院期间严格按照医嘱每 日增加奶量， 观察其喂养耐受情况及腹部情况以及患 儿排便情况， 包括颜色、 性质、 量以及排便次数。保证 患儿每 24 小时排便 1 次， 给予患儿腹部按摩， 必要时 遵医嘱给予人工通便。将患儿床头抬高， 奶后给予轻 拍后背， 避免发生反流。 3 8好基础护理， 防止压疮发生因休克患儿无自主 活动， 局部皮肤易长时间受压， 且水肿导致皮肤薄嫩， 血液循环不良， 皮肤容易发生压疮及继发感染， 应保持 床单位清洁干燥， 定时翻身， 避免异物引起的皮肤受压 或局部皮肤长时间受压， 必要时可在皮肤薄弱处垫脱 脂棉保护。 4出院指导 向患儿家长讲解疾病的相关知识和护理要点， 教 会父母护理新生儿的技能和观察方法， 指导家属喂奶、 沐浴的方法， 告知家属每日测量 4 次体温， 维持体温在 360 37 0之间， 提倡母乳喂养， 每次喂奶后可将患 儿身体倾斜并轻拍后背， 以防止发生溢奶或返流， 及时 添加辅食， 保证营养的供给， 正确使用药物并定期复 查。保持房间清洁， 室内定时通风， 保证空气新鲜， 避 免接触有传染性疾病的人， 防止交叉感染发生 1 。 94 Shanghai Nursing， November2014， Vol14，No6 5讨论 5 1胎母输血是新生儿期贫血常见原因之一， 其临床 表现与失血量和失血时间有关， 分为急性和慢性两种。 急性失血不超过胎儿血容量的 40% 时， 表现为不同程 度的贫血;急性失血超过 50%， 可造成低血容量性休 克、 心力衰竭， 甚至死亡， 存活的新生儿易发生神经损 伤、 脑瘫和持续性肺动脉高压等。慢性失血时， 除胎盘 外胎儿所有组织血管阻力增加， 流体静压升高也会导 致胎儿水肿及生长受限 2 。晚期表现呈现三联征: 胎动减少或消失; 胎心监护提示典型的正弦波、 胎心 基线变异减少、 晚期减速; B 超检查提示: 胎儿水肿、 生长受限、 死胎。 52因此病出血少量时可无表现， 大量时可以表现为 胎心减慢或消失， 胎心监护异常 3 。因此， 新生儿科应 与产科病房建立好良好的沟通， 当产科病房检查出患 有此病的孕妇时， 应及时通知新生儿科具有完成抢救 资格的医师随时做好抢救准备， 当孕妇及胎儿出现异 常情况时立即通知新生儿科， 在患儿出生第一时间应 有新生儿科医护人员在场随时准备抢救， 同时新生儿 病房也应做好抢救准备， 为患儿准备好辐射抢救台、 监 护仪器、 抢救器材及药物， 床边备好吸痰吸氧装置及简 易呼吸囊等物品， 当患儿出生后第一时间尽快给予处 置， 尽量减少因缺血缺氧对患儿造成的损伤以及引发 的并发症等。抢救时应由资历较深、 技术熟练的护士 进行操作处置， 及时为休克患儿建立静脉通路， 以确保 扩容及抢救等用药可以及时进行， 护士具有良好的心 理素质及认真严谨的工作态度， 具有高度责任心、 应急 能力强、 有丰富的抢救知识和熟练的操作技术 4 。呼 吸机辅助通气患儿注意查看呼吸机模式及参数调节， 预防气胸、 过度通气、 通气不足和呼吸机相关性肺炎等 并发症发生。6 例患儿出生时均已出现失血性休克， 经过及时抢救及精心护理， 均已康复出院。此类患儿 随时都有生命危险， 除第一时间及时救治外， 还应严密 观察患儿的病情变化， 监护仪器要 24 h 监测生命体 征， 密切观察患儿的反应、 面色、 哺乳情况、 胃潴留情 况、 哭声、 皮肤颜色、 肢端温度、 大小便及睡眠情况。有 异常时及时报告医师， 同医师共同进行抢救， 使患儿得 到及时的救治， 最大限度地减少死亡及并发症的 发生 2 。 参考文献: 1曹海燕1 例胎母输血导致的新生儿重度贫血护理J 现代护 理， 2006， 12( 19) : 1817 2王华容， 张晨昱 1 例胎母输血导致早产儿重度贫血的护理J 当代护士( 学术版) ， 2013， ( 3) : 145- 146 3张志伟， 段明英 胎母输血综合征J 中国实用妇科与产科杂 志， 2011， 27( 3) : 238- 240 4张玉香 低血容量性休克患者的抢救与护理J 中国煤炭工业 医学杂志， 2012， 15( 10) : 1627 5赵芳， 刘燕儒 胎母输血综合征J 国外医学妇产科学分册， 2006， 33( 3) : 165- 167 心脏体外循环术后并发精神症状的观察与护理 尚文媛， 黄润， 周珽， 吴芳， 吴颖 ( 上海交通大学医学院附属新华医院， 上海200092) 关键词: 心脏体外循环术; 精神症状; 观察护理 中图分类号: 473 54文献标识码: B 文章编号: 1009- 8399( 2014) 06- 0050- 03 收稿日期: 2014- 07- 22 作者简介: 尚文媛( 1985- ) ， 女， 护师， 本科， 主要从事临床护理。 通信作者: 黄润( 1978- ) ， 女， 护师， 博士， 主要从事护理管理。 精神症状是心