NCCN化疗止吐指南解读.ppt

NCCN,肿瘤治疗相关呕吐预防和,治疗指南解读,化疗放疗,肠细胞受损伤,5,HT,释放,肝门静脉,(5,HT,3,受体,),迷走神经,(5,HT,3,受体,),CTZ,呕吐中枢,呕吐,外,周,中,枢,恶心和呕吐机制,呕,吐,中,枢,?,处于延髓后部,?,位于血脑屏障外,?,受血液中的致呕物质刺激,?,化疗药物,?,化疗和放疗的毒性产物,?,大脑皮层,呕吐机制,呕吐分类,?,按病因分类,化疗引起的恶心呕吐（,CINV,）,放疗引起的恶心呕吐（,RINV,）,手术后的恶心呕吐（,PONV,）,?,按药物致吐性潜能分类,重度,中度,轻度,微度,?,按时间分类,急性呕吐,迟发性呕吐,前驱性呕吐,化疗致呕吐类型（,CINV,）,急性,数分钟小时，,5,6,小时达峰,24,小时后缓解,迟发性,24-,后发生，,48-72,小时为高峰,持续,6,7,天,前驱性,条件反射,突发性,难治性,预期性呕吐,Anticipatory,急性呕吐,Acute,迟发性呕吐,Delayed,化疗,24hours,具有中高度催吐反应的化疗引起,的恶心呕吐反应至少持续,3,天,CINV,的临床类型,?,爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的,严重恶心呕吐,?,难治性呕吐：,CINV,预防和解救措施失败,化疗药物的致吐性分级,四个致吐风险组,高度,几乎所有患者,(90%),存在风险,中度,30%-90%,的患者,存在,风险,低度,10%-30%,的患者,存在,风险,极低度,低于,10%,的患者,存在,风险,恶心呕吐的影响分类,影响因素,?,化疗药物：种类、剂量、用法,?,个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般,状况、化疗前进食、运动病,?,其他相关因素,药物：吗啡、抗生素、镇静剂,前庭机能障碍,脑转移,电解质失衡：高钙、低血糖、低钠,尿毒症,CINV,的危险因素,?,患者特征,-,性别，年龄，体力状况，焦虑,-,酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制,?,化疗特异性因素,?,化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能,-,剂量强度,-,剂量密度,-,输注速度,-,给药途径,高度,?,顺铂,?,卡铂,?,氮烯咪胺,?,更生霉素,?,氮芥,?,环磷酰胺,中度,?,卡氮芥,?,罗氮芥,?,阿霉素,?,正定霉素,?,阿糖胞苷,低度,?,鬼臼乙叉甙,?,丝裂霉素,?,氨甲喋呤,?,5,氟尿嘧啶,?,羟基脲,?,博莱霉素,?,长春新碱类,?,苯丁酸氮芥,抗肿瘤化学治疗的致呕吐性,25,种抗肿瘤药致吐性比较,顺,铂,氮,烯,咪,胺,放,线,菌,素,D,（,更,生,霉,素,）,氮,芥,六,甲,嘧,胺,环,磷,酰,胺,卡,铂,环,己,亚,硝,脲,（,罗,氮,芥,）,氯,乙,亚,硝,脲,（,卡,氮,芥,）,阿,霉,素,柔,红,霉,素,去,甲,氧,柔,红,霉,素,异,环,磷,酰,胺,阿,糖,胞,苷,去,碳,长,春,花,碱,丝,裂,霉,素,C,鬼,臼,乙,叉,甙,长,春,花,碱,酰,胺,博,莱,霉,素,氨,甲,喋,呤,5-,氟,尿,嘧,啶,苯,丁,酸,氮,芥,长,春,新,碱,长,春,花,碱,三,苯,氧,胺,止吐治疗原则,?,预防、阻止恶心和呕吐,?,低剂量、高疗效止吐剂,（口服、静脉疗效,相仿）,?,考虑止吐药物的不良反应,?,根据化疗方案，病人个体选择止吐药物,?,中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐,4,天,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防,：,推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量,5-HT3,受体拮,抗剂、地塞米松和,NK-1,受体拮抗剂,(,阿瑞匹坦,),。,三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为,1,级别，对,于其他的高催吐方案均为,2A,级别。,NCCN,止吐指南具体措施,高致吐（,5,级）化疗预防呕吐,?,化疗开始前,Aprepitant125mgd180mgd2-3,DXM12mgd18mgd2-4,5-HT,3,受体拮抗剂,氯羟安定,0.5-2mgq6hd1-4,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：,推荐第,1,天采用,5-HT3,受体拮抗剂联合地塞米松，第,2,和第,3,天继续使用地塞米松。,对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案,:,卡铂,300,mg/m,2,，环磷酰胺,6001000mg/m,2,，阿霉素,50,mg/m,2,推荐级别为,1,；其他的除特殊标注之处，均为,2A,级别。,推荐在地塞米松和,5-HT3,受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹,坦（,2A,）。,NCCN,止吐指南,?,d1,化疗前,DXM12mg,5-HT,3,受体拮抗剂,氯羟安定,部分,Aprepitant,?,d2-4,DXM8mgor,5-HT,3,受体拮抗剂,or,胃复安,0.5mg/kgor,20mgq6h,?,苯海拉敏,25-50mgq4-6hor,Aprepitant80mg,d2-3,?,氯羟安定,中度致吐（,3,4,级）化疗预防呕吐,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：,建议使用单一止吐药物例如地塞米松、,5-HT3,受体拮抗剂或多,巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（,2A,）,NCCN,止吐指南,低度致吐（,2,级）化疗,预防呕吐,?,化疗前,DXM12mgor,丙氯拉嗪,10mgq4-6hor,胃复安,20,40mgq4-6h,1-2mg/m2q3-4h,?,苯海拉敏,?,氯羟安定,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：,对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐,药物（,2A,）。,尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如,果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐,治疗方案（,2A,）。,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,多日化疗所致恶心及呕吐的预防：,5-HT3,受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗,所致,CINV,的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使,用第一代,5-HT3,受体拮抗剂，地塞米松应连续使用,至化疗结束后,2-3,天（,2A,）。,对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日,化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦（,2A,）。,任何恶心呕吐,增加不同类型药物,?,丙氯拉嗪,25mgq12h,15mgq8-12h,10mgq4-6h,?,胃复安,?,苯海拉敏,?,氯羟安定,?,5,HT,3,受体拮抗剂,?,氟哌啶醇,1,2mgq4-6h,?,大麻酚,?,DXM,?,奥氮平,2.5-5mgbid,突发性呕吐治疗,?,预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗,?,行为治疗：,放松,/,全身脱敏,催眠,/,诱导联想,音乐疗法,?,阿普唑仑,0.5-2mg,治疗前夜,?,氯羟安定,0.5-2mg,治疗前夜或晨,先期性呕吐预防和治疗,新型止吐剂,Aprepitant,NK-1,受体,（中枢神经系统）,?,长效、高生物利用度,?,急性呕吐,5,HT,3,拮抗剂相仿,?,延迟性呕吐,优于,5,HT,3,拮抗剂（,CR80%),?,联合用药,?,中度抑制,CYP3A4,，抑制,CYP2C9,化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则,?,预防为主,在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐风险，,制定个体化呕吐防治方案，在化疗前给予预防性的止吐治,疗。在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化,疗的患者，恶心,/,呕吐风险分别至少持续,3,天和,2,天。因此,在整个风险期，均需对呕吐予以防护。,预防化疗所致恶心呕吐概要,催吐风险,急性,延迟性,证据,/,推,荐级别,高度,5-HT3RA+DXM+NK-1RA,劳,拉,西泮,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制,剂,DXM+NK-1RA,劳,拉,西,泮,H2,受体拮抗剂或质子泵抑,制剂,。,地塞米松应连续使用,至化疗结束后,2-3,天。,1,中度,5-HT3RA+DXM,NK-1RA,劳拉西泮,H2,受体拮抗剂或质子泵,抑制剂,5-HT3RA,DXM,NK-,1RA,劳拉西泮,H2,受体,拮抗剂或质子泵抑制剂,2A,低度,DXM,；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪劳,拉西泮,H2,受体拮抗剂或质子泵抑,制剂,无常规预防,2A,轻微,无常规预防,无常规预防,*,2A,预期性恶心和呕吐的治疗,：,随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期,性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，,预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生,（,2A,）。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练,、系统脱敏疗法和催眠，,可用于治疗预期性恶心和呕吐（,2A,）。苯二氮卓类可以降低预期性恶心,和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿,普唑仑和劳拉西泮等（,2A,）,放疗所致恶心呕吐（,RINV,）,照射部位,?,上腹部,?,盆腔,?,其它部位,照射区面积,?,大,?,小,多区照射,?,多区,?,单区,放射治疗的致呕吐性,RINV,高度,95%,的全身放疗患者会出现呕吐,放疗引起呕吐的因素,?,放疗的照射部位（上腹部最易）,?,每次治疗的放射剂量,?,治疗照射的总次数,?,整个治疗过程中照射的总剂量,不同照射部位的催吐风险以及预防治疗,催吐风险,照射部位,防治方案,证据,/,推荐级别,高度催吐性风,险,全身放疗（,TBI,），,全淋巴系统照射,每次放疗前预防性给予,5-HT3,受体拮,抗剂，并可考虑加用地塞米松,2A,（加入地塞米松：,3,）,中度催吐性危,险,全,腹,照,射,，,上,腹,部照射,每次放疗前预防性给予,5-HT3,受体拮,抗剂，并可以短期应用地塞米松,2A,（加入地塞米松：,3,）,低度催吐性危,险,下,胸,部,、,盆,腔,（,下,腹,部,）,，,头,颅,，,颅,脊,髓,（,背,部），头颈,5-HT3,受体拮抗剂作为预防治疗或补,救治疗。一旦出现呕吐进行解救治疗,后，建议预防性应用,5-HT3,受体拮抗,剂治疗直至放疗结束,3,轻微催吐性风,险,四肢，乳腺,多巴胺受体拮抗剂或,5-HT3,受体拮抗,剂作为补救治疗,3,阿片类药物所致恶心呕吐,阿片类药物所致恶心呕吐的预防和,治疗,推荐以,5-HT3,受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一,种或两种作为首选预防药（,2A,）。,如果仍发生恶心呕吐，可叠加另一种药物（,2B,），,或对顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药，抗,胆碱药（东莨菪碱），或阿瑞匹坦（,C,）。,已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增,强作用有限，而联合使用作用机制不同的药物可,发挥相加或协同作用（,2A,）。,肿瘤切除手术所致恶心和呕吐,（,PONV,）,PONV,主要危险因素,主要,PONV,危险因素：,?,女性；,?,有晕动病或,PONV,病史；,?,不吸烟酗酒；,?,使用阿片类或曲马多等药物镇痛；,?,年轻,PONV,风险级别：,?,低危患者：具备上述任一种情况者；,?,中危患者：具备上述任,2,种情况；,?,高危患者：具备上述任,3,种或以上。,药物预防和治疗原则,1),对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用,1-,3,种止吐药物进行预防；,2),无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作