胸部损伤

,心胸外科 付新涛,胸部损伤,第一节 概 论 胸部损伤属于胸外科的常见疾病，其范围很广，包括单纯肋骨骨折到大血管损伤。由于胸部有呼吸和循环系统等重要器官，故损伤后往往引起呼吸和循环系统生理功能障碍，重者可危及生命。约25%的创伤死亡是胸部创伤，但是85%胸部创伤住院患者的处理几乎仅行胸腔闭式引流即可。,解剖和生理特点 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。,病理生理 创伤时可使胸骨或肋骨骨折骨，而破坏骨性胸廓的完整性，钝性暴力作用下，可使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭（骨性胸廓的损伤范围与程度往往与暴力的大小呈正相关系） 。,正常状态下两侧胸膜腔负压均衡，使纵隔始终处于居中位置。胸骨上窝气管的位置有助于判断纵隔的移位。胸部外伤后： ：一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并影响静脉回流。,：如损伤胸壁或心脏大血管，可发生致命性大出血（如管径较大的肋间动脉）。,：如胸内压力骤然升高，可使无静脉瓣的上腔静脉压力急剧上升，导致上半身毛细血管扩张和破裂。,：膈肌破裂时，因胸腔内压力低于腹腔，可使腹腔内脏器和腹腔积液疝入或流入胸腔。,胸部损伤后呼吸、循环功能不全或衰竭的原因： 1、胸部损伤导致肺功能不全和呼吸衰竭的根本原因是：通气机制紊乱或通气/血流比例失调。通气机制取决于胸部和呼吸道的完整性及稳固性。（如喉、气管损伤；肺不张、肺挫伤、气胸等等。） 2、胸部损伤导致循环功能不全和（或）衰竭的根本原因是：血容量不足，出现原发（出血性休克）或继发（心源性休克）性的心衰。（如胸部大血管损伤、心肌挫裂伤、冠状动脉损伤等等。）,胸部损伤的分类,胸部损伤,根据损伤暴力性质不同可分为,根据损伤后胸膜腔是否与外界相通分为,钝性胸外伤,穿透性胸外伤,开放性胸外伤,闭合性胸外伤,1、钝性胸部损伤： 多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤；器官组织损伤以钝性挫伤与裂伤为多见，心肺组织广泛挫伤后，继发的组织水肿常导致呼吸窘迫综合征、心衰和心律失常；伤后早期容易误诊或漏诊，此类病人多不需要手术治疗。,2、穿透性胸部损伤： 多由火器或锐性暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血，是伤情进展快、病人死亡的主要原因。相当部分穿透性胸外伤的病人需要开胸手术治疗。,紧急处理 胸部损伤的紧急处理包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。 1、入院前急救处理：在到达医院之前，医护人员应对紧急的致命性创伤立即进行有效的处理，其中包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。,入院前急救处理原则为： 维持呼吸道通畅、给氧，控制外部出血、补充血容量，镇痛、固定长干骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。 威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊处理：A、张力性气胸应放置有单向活瓣作用的穿刺针或闭式引流。B、开放性气胸应迅速包扎和封闭胸部的吸吮性伤口，安置上述穿刺针或引流管。C、对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。,2、院内急诊处理： 正确及时地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。有下列情况时应行急诊开胸探查手术： 胸腔内进行性出血。 心脏大血管损伤。 严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 食管破裂。 胸腹联合伤。 胸壁大块缺损。 胸内存留较大的异物。,急诊开胸手术 院前急救的进步使更多具有严重生理紊乱的创伤病人能送达医院急诊室治疗。进入急诊室的濒死病人意识丧失、叹息呼吸、脉搏血压消失或细弱、尚有心电活动。 重度休克病人尚有神志，动脉收缩压80mmHg。 其需要最紧急的手术处理，以争取时间挽救生命。胸部穿透伤病人的急诊室开胸手术预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。,急诊开胸手术指证： 穿透性胸外伤重度休克者。 穿透性胸外伤濒死，且高度怀疑存在急性心脏压塞者。 手术方式：气管插管全身麻醉下，经前外侧开胸切口进行。 手术抢救成功的关键是：迅速缓解心脏压塞；控制出血；快速补充血容量和及时回收胸腔或心包积血。,第二节 肋骨骨折,肋骨向内或向外弯曲折断。 胸部损伤中，肋骨骨折较为常见，在同等条件下，老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折；儿童的肋骨富有弹性，不易骨折；已有恶性肿瘤转移的肋骨，也容易发病理性折。,易发部位： 1、第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨骨折、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。 2、第47肋骨骨长而薄，最易折断。 3、第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1112肋前端游离，弹性较大，均不易骨折。若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。,肋骨骨折的病因： 一种因直接暴力撞击胸部，使受力处的肋骨向内弯曲而折断，骨折断端向内移位，可刺破胸膜、肺、肋间血管而产生气胸或血胸等并发症。 另一种胸部受前后挤压的间接暴力，可使肋骨腋段向外过度弯曲而折断。骨折可发生在单根或多根，在一处或多处折断。,临床表现:1、胸痛：肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。 2、呼吸道症状：胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多，潴留，易致肺不张和肺部感染。 3、胸部体征：胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音（此征可与软组织挫伤鉴别） ；骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺通信组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血；伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。,咯血：伤后咯血或痰中带血多表明有肺或支气管损伤。大血管损伤后，血量较多，咯血出现较早；肺实质损伤后，咯血量较少，有的伤后几日才咳出陈旧性血块。肺部爆震伤后，多咳出泡沫样血痰。 皮下气肿：胸壁皮肤肿胀，触之如海绵样，有捻发感，多因胸内器官如肺、支气管或食管裂 伤，空气由裂口进入纵隔和胸壁 皮下组织所致。张力性气胸的皮下气肿，可迅速蔓延。,4、呼吸、循环衰竭与低氧血症：多根多处肋骨骨折，因折断的肋骨前、后端都失去支持，局部胸壁软化，产生反常呼吸运动（连枷胸）。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌隐陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时右发生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。（图27-2）,5、胸部X线表现：胸部X线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显X线征象。,治疗：处理的原则如下。 1、镇痛：镇痛的方法甚多，可酌情使用肠内或肠外给药的镇痛剂和镇静剂，或使用病人自控止痛装置、肋间神经阻滞、甚至硬膜外置管镇痛。 2、清理呼吸道分泌物：鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。 3、固定胸廓：固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度与范围不同而异。,一、闭合性单处肋骨骨折： 多发生于第49肋，典型的肋骨骨折多在胸壁的侧面，X线拍片可能显示欠清楚。 临床上可根据外伤史，以及局部疼痛、触痛和骨摩擦音进行诊断。 肋骨骨折的主要并发症是明显的疼痛。这种疼痛可以导致胸廓运动受限、呼吸减弱、肺不张及肺炎。低肺功能患者可危及生命。,治疗： 骨折两端因有上下完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有错位、活动和重叠，多能自行愈合。因此肋骨骨折的治疗首先要止痛，全身应用止痛剂，结合肋间神经阻滞可以有效止痛。对于严重的病例尤其是肺的活动明显因为疼痛受到限制时硬膜外止痛更优越。,其次为固定胸廓：固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛，可采用宽胶布条、多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。这种方法也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人。,二、闭合性多根多处肋骨骨折 （连 枷 胸）,1、定义：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。 2、病因： 通常由直接暴力造成的肋骨骨折引起，大约占胸壁钝性外伤的13%。与多数骨折一样，产生连枷胸的外力大小与年龄成反比。（诊断要仔细，应当认真进行体检，观察呼吸运动。大约14%的病例会发生诊断延误。）,3、连枷胸的病理生理特点 、病人在吸气时胸膜腔内压力降低，胸壁的软化区因受到大气压力的影响而内陷，伤侧肺不能膨胀，空气的吸入便受到限制，但是伤侧肺内的残气却能通过气管被吸入到健侧肺，在呼气时，伤侧胸腔内压力上升，使胸壁软化区向外凸出，伤侧肺内的气体不能排出，但健侧肺内的残气却能通过气管被吸入到伤侧肺内。气管内残气左、右摆动而形成“摆动气”，使有效呼吸量下降。,、胸壁软化所造成的反常呼吸使每次呼吸的潮气量减少，因而明显影响气体交换，造成病人缺氧和体内CO2畜积。,、外伤性胸壁软化使病人的咳嗽和排痰功能减弱，造成呼吸道内分泌物和痰液潴留，支气管阻塞、痉挛等，并有可能发展为“ARDS”，进一步加重呼吸功能紊乱。 、胸壁软化而造成的反常呼吸也使纵隔发生摆动，加重了病人循环功能紊乱的严重程度。如病人合并有肺挫伤，呼吸、循环功能障碍则更为严重。,4、临床分型 、侧胸壁型胸壁软化：此型的持点是一侧胸壁的前外侧或后外侧有数根肋骨连续发生双骨折，不稳定的肋骨骨折断端位于一侧胸壁的侧方。此型胸壁软化最为常见。 、前胸壁型胸壁软化：其持点是数根肋骨的前端断裂，可能合并有胸骨折，也可能无胸骨骨折，病人的呼吸类型呈跷板状，胸壁下陷时腹壁和腹内脏器上抬。,、后胸壁型胸壁软化：这种类型的胸壁软化以双侧胸壁数根肋骨发生骨折为特征，不稳定的肋骨骨折断位于后胸壁。由于背部肌肉粗大、结实并有户胛骨的支持，后胸壁型胸壁软化，病人的反常呼吸一般较轻。此型罕见，而且很难导致病人出现机械性或生物化学方面的各种异常改变。,5、并发症及潜在的危险性： 其并发症及潜在的危险性来自于肺功能的减损。这种肺功能的减损多年来一直认为是由于所谓的“摆动呼吸”，即由于反常呼吸，在软化胸壁下面的肺内存在死腔，结果正常肺与此死腔之间，每一次呼吸周期都会形成气体的再呼吸，但是这一理论未能被临床证实。目前认为，肺功能的减损是由于肺挫伤所造成的，而肺挫伤是发生成人呼吸窘迫综合征明确的危险因素，后者的死亡率可达50%。,6、治疗 、胸壁软化范围大，反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需在伤侧胸壁放置牵引支架，在体表用毛巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定在牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动。近年来也使用电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。,、对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。严格选择和限制使用气管插管机械通气可以减少肺炎的发病率和连枷胸的死亡率。气管插管和机械通气的指征是：无法保证通气及氧合，而不是有无连枷胸。,大面积连枷胸迅速引起呼吸衰竭的，必须立即气管插管和正压通气。此类患者占不到连枷胸的一半；大面积连枷胸没有立即出现呼吸衰竭的，应当送往ICU，观察有无呼吸恶化现象，并积极清除呼吸道分泌物，湿化吸氧，保证动脉血氧饱合度至少在90%以上。此外要充分止痛肋间神经阻滞和硬膜外止痛尤其适用。,气管插管的指征： 如果经过充分吸痰，患者仍发生呼吸衰竭，即应当气管插管呼吸机辅助呼吸。气管插管的具体征有；潮气量5ml/kg，呼吸频率30次/分，PCO255mmHg。 需要气管插管的患者，通常能在72小时内拔管，并按上述方法进行治疗。持续机械通气直到胸壁完全稳定的办法并不恰当。,、对于手术治疗的评价： 连枷胸极少需要手术固定，手术固定并不比非手术疗法更好。具备其他手术适应证而开胸手术时，在肋骨两端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端（如肺功能处于危险的边缘状态以及大块胸壁软化胸壁极不稳定的患者）。这些患者胸壁固定后可能加快脱离呼吸机。,7、预后 连枷胸的预后主要取决于合并创伤的严重程度，至少有75%的患者可合并有大的骨折，35%合并有神经损伤等，大约1550%的患者发生肺炎。平均死亡率16%。随着年龄增大、骨折肋骨数目的增加以及肺挫伤严重性的增加，危险性也增大。,三、开放性肋骨骨折的治疗 开放性肋骨骨折胸壁伤口需彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。一般伤口未超过12小时者，可行清创术。如受伤已达24小时，但污染的程度不重，且早期处理适当，亦可行清创术，争取一期愈合。如胸膜已穿破，尚需作胸腔闭式引流术。手术后应用抗生素，预防感染。,有下述情况者，应考虑及时进行剖胸探查术： 1、开放性气胸要作清创缝合者。 2、胸膜腔进行性出血者。 3、气管、食管破裂或肺组织裂伤范围较大者。 4、胸腹联合伤。 5、胸内异物存留者。,骨折照片。,第三节 气胸,定义：胸膜腔内积气称为气胸。 气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。,气胸的分类： 气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。,一、闭合性气胸 概念：闭合性气胸的胸内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则可趋于稳定。,病理生理： 伤侧肺萎陷使肺呼吸面积缩小，将影响肺通气和换气功能，通气血流比率也失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。,临床表现： 根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状表现，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。,治疗： 发生气胸时间较长且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般右在12周内自行吸收。 大量气胸需进行胸膜 腔穿刺，抽尽积气，或 行胸腔闭式引流术，促 使肺尽早膨胀，并使用 抗生素预防感染。,二、开放性气胸 概念：开放性气胸时外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。,病理生理：1、空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将守全萎陷，丧失呼吸功能。2、伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。3、呼、吸气时，两侧胸膜腔内压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向键侧，呼气时移向伤，称为纵隔扑动。4、纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。,临床表现： 1、伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。 2、伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。 3、气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。 4、胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔称向健侧。,开放性气胸急救处理要点： 1、将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。使用无菌下敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并另压包扎。 2、转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。,开放性气胸急救处理要点 3、送达医院进一步处理为： 给氧、补充血容量，纠正休克。 清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流。 给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。 如疑有胸腔内脏器损或进行性出血，则需行开胸手术探查。,闭式胸腔引流术的适应证为： 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸。 胸腔穿刺术治疗下气胸增加者。 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。 拔除胸腔引流后气胸 或血胸复发者。,胸腔闭式引流方法为：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线第6或第7肋间隙。消毒后在局部胸壁全层作浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内23cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服34cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。,胸腔闭式引流术后注意事项：1、经常挤压引流管以保持管腔通畅。 2、记录每小时或24小时引流量。 3、引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管。 4、伤口用凡士林纱布与胶布封闭。,三、张力性气胸概念：张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气时入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。,病理生理： A伤侧肺严重萎陷；B纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压；C腔静脉回流障碍；D高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。,临床表现 1、症状：张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。 2、体征：气管明显向健侧移位，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。, 临床表现 3、胸部X线检查：显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。 4、诊断性胸腔穿刺：有高压气体外推针筒芯。 5、循环系统表现：多数病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。,治疗： 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。 1、入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压倔体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。,2、进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔连接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。 3、待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。 4、持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。,第四节 血 胸 一、定义： 胸膜腔积血，称为血胸。,二、病因：血胸是胸部损伤严重的并发症之一,可与气胸同时存在。胸腔积血主要来源包括： 1、心脏或大血管出血，包括主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动脉出血，出血量大而猛，病人常在短时间内因大量失血而休克，多数伤者死于现场，仅少数得以救治。,2、胸壁血管出血，多来自肋间动、静脉和胸廓内动、静，其来源于体循环，压力较高，常持续出血，不易自然停止，出血量较多。往往需要开胸止血。,3、肺组织破裂出血，大多数由于肋骨骨折断端刺破肺组织所致，由于肺动脉的平均压力约为主动脉平均压力的1/8，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比正常时明显减少，出血处常常被血块所封闭，因而肺实质破裂的出血，可在短期内自然停止，需开胸手术者不多。,三、病理生理 急性大量出血可引起血容量迅速减少，心排血量减低，产生失血性休克，严重时可导致死亡。大量积血可压迫肺脏使肺萎陷，产生类似气胸的呼吸循环功能障碍。积血是细菌良好的培养基，特别是穿透伤，常有异物存留，如不及时排除积血，则化脓感染率甚高。,血液流入胸腔内，由于膈肌、心脏、肺组织的运动而起着去纤维蛋白的作用，经35h，胸内积血的纤维蛋白可被脱出而失去凝固性。但如出血较快而量大，去纤维蛋白作用不完全，则血液可发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能（亦称为机化性血胸或纤维胸）。,血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓胸。如持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。,四、临床表现 血胸的临床表现，取决于出血量和速度以及个人体质和并发伤的程度。 1、小量血胸：指胸腔积血量500ml，伤员无明显的症状和体征，X线检查仅见肋膈角变钝，合并气胸时可见肋膈角区有液平面，卧位检查时常被遗漏，有怀疑时应行直立位检查。,2、中量血胸： 指积血量在5001000ml，伤员出现内出血症状，如面色苍白、呼吸困难、脉细而弱，血压下降。体检发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱。X线检查可见积血达肩胛角平面，或上达肺门平面。,3、大量血胸：指积血1000ml，伤员表现有较重的呼吸与循环紊乱症状。休克症状严重，有躁动不安、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏细速、血压下降。体检伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸廓饱满，气管向对侧移位，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查见胸腔积液超过肺门平面，甚至全血胸。,具备以下征象则提示存在进行性血胸： 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。 胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。,具备以下情况应考虑感染性血胸： 有畏寒、高热等感染的全身表现。 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸留水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。 胸腔积血无感染时红细胞、白细胞计数比例与周围血相似，即500：1；感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1可确定为感染性血胸。 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。,当胸腔闭式引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。,五、治疗 1、非进行性血胸：可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗，及时排出积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。胸穿时如病人无明显不适感觉，血压及脉搏无变化，可尽量多抽，穿刺后胸腔内注入抗菌素，以防胸腔内感染。大多数血胸病人应采取闭式引流，以尽快排出胸腔内积血，使肺及时复张，以减少血胸感染的机会（同时也可观察胸腔内出血情况的变化）。,2、进行性血胸：如果胸腔引流量为300ml/h，且持续3小时，或短时间内有大量血液引出时， 应在输血、输液及抗休克治疗下，及时开胸探查。根据术中所见，对胸廓破裂的血管予以缝扎；对肺裂伤进行修补，对严重肺裂伤或局灶性肺挫伤进行肺叶切除（但应尽量保留可保留的肺组织）；对破裂的心脏、大血管伤立即进行修复等相应处理。,3、凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。开胸术可提早到伤后23天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。 对小量凝固性血胸早期可在胸膜内注入链激酶，24小后将已溶解的积血抽出，可反复注射及穿刺。如已放置引流管，应将引流管夹闭，嘱病人平卧8小时后再放开。药物注入后病人常有体温上升反应，上升的幅度常与用量多少有关。, 一旦发展成为纤维胸，亦应争取早期剥除纤维板（一般在2周左右，此时手术比较简单，作小切口，清除凝血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜 ），术后放置闭式引流，必要时负压吸引，嘱病人呼吸锻炼，促使肺尽早膨胀。,4、感染性血胸： 应及时放置闭式引流，排除积脓，要注意选择部位和引流管放入的深浅，及时进行调整，以免引流不畅形成慢性脓胸。 如脓胸粘连成多房，或凝固性血胸发生感染，应早期行开胸手术清除，采用粗管闭式引流或双腔引流管冲洗，使肺尽早膨胀。 此外，术后尚需使用大剂量以细菌敏感的抗生素控制感染。 近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短，费用低等优点。,第五节创伤性窒息,一、定义：创伤性窒息是钝性暴力伤用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管瘀血性损害。 二、病因：常见于胸部挤压伤或胸部骤然钝性撞伤,使胸内压骤然剧增。其形成的主要因素有：深吸气；声门紧闭；胸腹部肌肉强力收缩；胸部与上腹部受暴力挤压。