利尿药

2018/2/17,1,第20章 利尿药,Diuretics,2018/2/17,2,利尿药定义,是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。,2018/2/17,3,一.常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类： 1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。 2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。 3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,利尿药临床用途,学习药物之前，先复习生理内容，了解尿液生成的过程。,2018/2/17,6,第一节 肾的功能解剖,(一)肾单位的构成,2018/2/17,7,(二.)滤过膜的构成,基膜,白蛋白,机械屏障：由滤过膜的三层组织各种网孔构成。,电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。,肾小囊脏层足细胞的足突,毛细血管内皮细胞,2018/2/17,8,肾小球滤过： 血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成超滤液的过程。,第二节 肾小球的滤过功能,2018/2/17,9,入球端：有效滤过压=45(25+10) =10mmHg)0有滤液生成,有效滤过压,有效滤过压=（肾小球毛细血管血压囊内液胶体渗 透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,2018/2/17,10,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被肾小管重吸收,2018/2/17,11,肾小管和集合管的物质转运功能,一、肾小管和集合管中物质转运的方式,2018/2/17,12,1.近端小管,Na+、 Cl-、 H2O 70 在近端小管重吸收,（1）近端小管前半段重吸收Na+、 Cl-机制,（amino acids）,2018/2/17,13,近曲小管碳酸氢根离子的重吸收,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,2018/2/17,14,1.部位:仅限于近曲小管(尤其前半段)2.机制:继发性主动转运,葡萄糖和氨基酸的重吸收,2018/2/17,15,葡萄糖,肾糖阈:不出现尿糖的最高血糖浓度。 正常值：160180mg/100ml葡萄糖的最大转运率: 全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限。 正常值：成人男性为375mg/min 成人女性为300mg/min渗透性利尿：葡萄糖和甘露醇为代表,2018/2/17,16,升支粗段是NaCl在髓袢的主要部位，且是主动转运： Na+K+ 2 Cl-同向转运体。,呋喃苯胺酸,抑制,2.髓袢,2018/2/17,17,3.远端小管和集合管,约12的Na+和Cl- 以及不同量的水在远曲小管和集合管重吸收，可随机体状况调节其重吸收的量。 （1）远曲小管始段主动转运,噻嗪类利尿剂,抑制,2018/2/17,18,2018/2/17,19,第三节 尿液的浓缩和稀释 尿渗压血渗压高渗尿尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水 尿渗压血渗压低渗尿尿稀释 如：大量输液、饮水多水,正常尿液的渗透压：501200mOsm/(KgH2O),2018/2/17,20,一、尿液的稀释,1.稀释部位：髓袢升支粗段,2018/2/17,21,尿浓缩决定于： 血液ADH的浓度 肾髓质渗透浓度梯度必备条件 髓袢的形态和功能特点 形成渗透浓度梯度的重要条件,二、尿液的浓缩,浓缩部位：远端小管和集合管,2018/2/17,22,2018/2/17,23,肾髓质高渗透梯度形成及维持示意图,2018/2/17,24,必备条件：肾髓质渗透浓度梯度,尿浓缩的机制：,小结： 肾髓质组织高渗的形成： 外髓部是由NaCl的主动重吸收形成的； 内髓部是由尿素和NaCl的被动重吸收形成的。,2018/2/17,25,ADH作用机制,2018/2/17,26,利尿药按照其作用部位分为： 1.碳酸酐酶抑制药:乙酰唑胺（低效）2.渗透性利尿药:20%甘露醇、50%葡萄糖3.袢利尿药:呋塞米、布美他尼、依他尼酸（高效）4.噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺（中效）5.留钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等（低效）,2018/2/17,27,2018/2/17,28,作用机制： 1. 抑制 CA 近曲小管上皮细胞 H + 的产生减少 H + - Na +交换减少 Na + 、水重吸收减少。 2. 抑制眼睫状体上皮细胞和CNS细胞中的CA 减少房水和脑脊液的产生。,碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺,2018/2/17,29,2018/2/17,30,乙酰唑胺临床用途：,1. 青光眼 2. 高山反应脑水肿、肺水肿3. 癫痫小发作,呋塞米 (速尿) furosemide 药理作用：1 .扩张全身静脉,增加心衰病人全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 2 .利尿作用迅速、强大、短暂（2小时）。 3 .扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。,袢利尿药 loop diuretics,2018/2/17,32,代谢特点：1.以原型经肾排泄，不在肾脏蓄积。 2.静脉给药维持6-8小时，静脉注射维持2小时。,2018/2/17,33,呋塞米,抑制,作用机制：,临床用途: 1. 各类严重水肿（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，口服或iv）2. 急慢性肾功能不全3. 加速毒物 排泄4. 急性高血钙、高血钾,不良反应,水电解质紊乱 低血容量、低血钾、钠、镁。2. 耳毒性，合并使用氨基糖苷类更易发生，且可致永久性耳聋。3. 高尿酸血症。,2018/2/17,36,氢氯噻嗪 作用和机制：1. 利尿：温和、持久 成人常用量：口服治疗水肿性疾病，每次 2550mg，每日12次，,噻嗪类 thiazide,2018/2/17,38,噻嗪类作用部位和利尿机制,1. 各种原因引起的轻、中度水肿2. 高血压3. 尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者。 (PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 尿钙的排出)。,用途,抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透性。,不良反应,1. 水电解质紊乱2. 高尿酸血症 3. 高血糖 :抑制胰岛素分泌 4. 高血脂：升高LDL, 甘油三脂、胆固醇。5. 过敏反应,2018/2/17,41,留钾利尿药,A 螺内酯(安体舒通)B 氨苯蝶啶,2018/2/17,42,A.抗醛固酮利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) Effect 1 . 利尿作用弱、慢、久2 . 体内Ald水平时，作用明显,保钾利尿药 potassium-retaining diuretics,2018/2/17,44,机制：,与Ald竞争远曲小管和集合管上皮细胞内Ald受体 Ald受体复合物的形成 产生Ald 相反的作用 排Na+ 、水，保K+。,2018/2/17,46,螺内酯作用机制,Antisteron + ADS-R AIP(Aldosteron-induced-protein) Na+通透性 K+分泌 保钾排钠,2018/2/17,47,螺内酯特点及用途,特点：留钾利尿，弱效、慢效（口服后1天起效）、长效（2-4天达最大效果）。用途：适用于醛固酮水平增高的水肿及 合用。 对肝硬化及肾病综合症水肿较好。 充血性心力衰竭。,2018/2/17,48,螺内酯不良反应,头痛、精神紊乱。低钠血症、高钾血症（肾功能不全禁用）胃肠道反应。性激素样作用。,二药化学结构不同,但Effect相似。 Potassium sparing diuretics, 但并非通过对抗Ald，切除肾上腺的动物仍有效。抑制远曲和集合管Na+重吸收。Amiloride 高浓度尚可抑制Na+ -H+交换和Na+ -Ca2+交换（antiporters) 。,氨苯喋啶 triamterene阿米洛利 amiloride,2018/2/17,50,氨苯蝶啶,抑 制,2018/2/17,51,氨苯蝶啶作用,作用特点：1.抑制钠钾交换，保钾排钠。2.弱效。3.可以使尿酸水平增高，与噻嗪类药合用时，需加用治疗痛风药物。应用:和高效、中效利尿药合用。用法用量： 口服：1日3次，1次50100mg， 饭后服。 不良反应：高钾血症、胃肠道反应等。,2018/2/17,52,利尿药小结,利尿药：（Diuretics） 能作用于肾脏，增加电解质和水分的排出，使尿量增多的药物。作用机制：离子转运抑制剂。作用环节：抑制肾小管和集合管的重吸收。临床用途：水肿、高血压、尿崩症、高钙 血症等。,2018/2/17,53,利尿药的临床应用,1、对因治疗，去除病因。2、减少钠盐摄入:低盐或无盐饮食。3、采用利尿药4、补充蛋白质，升高血浆胶体渗透压。一、心脏性水肿：强心苷为主要治疗药物，氢氯噻嗪辅助治疗。急性左心衰所致肺水肿使用呋塞米与留钾利尿药。,2018/2/17,54,二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎、肾病综合症。限盐、限水。噻嗪类加留钾利尿药。急性肾衰早期用高效利尿药。,2018/2/17,55,三、肝性水肿：肝硬化高效利尿剂容易引起水电解质紊乱，加重肝昏迷。 进食少、醛固酮分泌增多、利尿剂引起低钾，细胞内钾外流补充，钾离子与外液钠离子、氢离子交