颈椎病

颈椎病cervical spondylosis,郑州大学第二附属医院骨科,病例分析,女，45岁，四肢无力，站立不稳，进行性加重半年，无外伤史。查体：双下肢肌张力增高，腱反射亢进。Hoffmann征阳性，Babinski征阳性,诊断,A 脊髓型颈椎病B神经根型颈椎病C椎动脉型颈椎病D交感神经性颈椎病E 混合型颈椎病,治疗方式,理疗推拿按摩颌枕带牵引带围领和颈托手术治疗,解剖生理概要,脊柱颈段有7个颈椎、6个椎间盘；17颈椎横突有椎动脉通过的横突孔；钩椎关节（Luschka关节或弓体关节）,颈椎椎体间有5个关节相连头屈伸寰枕关节；头旋转寰枢关节；颈屈伸主要下颈椎颈丛：C1-4神经前支；臂丛：C5-T1神经前支,脊神经前支,组成 丛的位置 主要分支,多数脊神经前支交织成丛,颈丛,臂丛,胸神经前支,腰丛,骶丛,C1C4,胸锁乳突肌上半深面,膈神经 和 4条皮支,C5T1,斜角肌间隙,锁骨后上方,腋腔,干,股,束,胸长神经 和 胸背神经,肌皮神经,正中神经,尺神经,腋神经 和 桡神经,不成丛,肋间神经 和 肋下神经,L4-L5,全部S ，CO,腰骶干,腰大肌深面,髂腹下神经 和 髂腹股沟神经,股神经 闭孔神经,臀上神经 臀下神经,坐骨神经,阴部神经,T1T12,T12L4,中枢神经 周围神经,脑,脊髓,躯体神经,内脏神经,脑神经,脊神经,Peripheral nervous system,脊神经,组成 分支,前根,脊神经前支,后根,脊神经节,脊神经后支,31对: C 1-8, T 1-12, L1-5, S 1-5, CO 1,（交通支）,耳大神经,枕小神经,颈横神经,锁骨上神经,膈神经,颈丛,颈丛位置,颈部行程：前斜角肌表面下降， 经锁骨下动静脉间 进入胸腔,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,Median n.,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,臂丛,组成和分支,Brachial plexus,位置,根、干、股、束,臂丛内、外侧束及分支,斜角肌间隙,标本观察：臂丛,胸背神经,胸长神经,(臂丛后束分支),(臂丛锁骨上分支),臂丛后束及分支,胸神经皮支的节段性分布,T2,T4,T6,T10,T12,T8,胸骨角平面,乳头平面,剑突平面,脐平面,肋弓平面,病因,颈椎间盘退行性变：最基本的原因；损伤：急、慢性损伤。外伤引起颈椎骨折脱位不属于颈椎病范围。先天性椎管狭窄：椎管矢状径小于正常（14-16mm）,分类及临床表现,1.神经根型：最多（50%-60%），颈肩痛并向上肢放射；上肢麻木、及其他异常感觉；颈部肌痉挛；臂丛神经牵拉试验（Eaton test）（+）；压头试验（Spurling test）（+）；X线平片:颈椎生理前突消失,椎间隙变窄,椎体前后缘增生,椎间孔狭窄,钩椎关节、关节突关节增生；CT、MRI,2.脊髓型颈椎病：10%-15%原因：中央后突之髓核；椎体后缘骨赘；增生肥厚的黄韧带；后纵韧带钙化等；下颈椎多见：颈椎管相对狭窄（颈膨大处）、退变发生较早、较重；表现：早期-四肢乏力，行走、持物不稳最先出现；束带感；大小便异常等痉挛性瘫痪表现；X线片表现类似神经根型，脊髓造影、CT、MRI可见脊髓受压。,3.交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状:头痛、头晕，头转动时加重，恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小；心跳加速、心率不齐；头颈部出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍。交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气等。,4.椎动脉型颈椎病原因：横突孔增生狭窄，上关节突增生肥大，颈椎不稳，交感神经兴奋引起椎动脉痉挛。表现：眩晕-主要症状，头部活动可诱发或加重；头痛；视觉障碍-突发性弱视、失明、复视；猝倒；其他运动、感觉、精神症状。,鉴别诊断,神经根型颈椎病的鉴别肩周炎腕管综合征肌萎缩型侧索硬化症颈神经根肿瘤,肩周炎,俗称凝肩、冻结肩、五十肩，是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为临床特点。,肩周炎病因：肩部原因：软组织退行性变（40岁以后）长期过度活动、姿势不良主要因素肩部固定过久肩部急性损伤（挫伤、牵拉伤）后治疗不当肩外因素：颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,肩周炎临床表现女性多于男性，左侧多于右侧中、老年多发肩部疼痛、肩关节活动受限，可有夜间痛肩周压痛、肩关节活动受限X线片：可见骨质疏松、冈上肌肌腱、肩峰下滑囊钙化,肩周炎治疗自然病程1年左右理疗、针灸、推拿、按摩痛点封闭NSAIDs、肌肉松弛药功能锻炼肩外因素所致者，治疗原发病,腕管综合征（CTS）病因,外源性压迫管腔变小管腔内容物增多、体积增大腕管内压力增高（慢性损伤）,CTS临床表现,中年女性多见桡侧三个手指麻木、无力，夜间或清晨最重体检：桡侧3个半手指掌侧感觉过敏或迟钝，大鱼肌萎缩，拇对掌无力，Tinel征阳性，Phalen（屈腕试验）阳性肌电生理检查,CTS治 疗,Mild cases can be treated with a splint or brace to rest the wrist. Steroid injections into the carpal canal to decrease swelling may be used in more severe cases. Those cases that do not respond to nonsurgical treatment and those that are diagnosed late may require surgery. （开放手术或内窥镜手术）,胸廓出口综合征（TOS）,前斜角肌综合征；肩锁综合征；肋锁综合征；胸小肌综合征等原因：先天性畸形（如颈肋）、外伤瘢痕、骨痂、肿瘤等压迫臂丛神经或锁骨下血管X线片：颈肋、锁骨与第一肋间隙狭窄等,颈肋,肌萎缩型侧索硬化症,原因不明的运动神经原疾病进行性肌萎缩，从手向近端发展，可侵及舌肌和咽部鉴别：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度也正常；无神经根性疼痛。,颈神经根、神经干肿瘤,颈神经根肿瘤进行性根性疼痛，典型节段性损害体征MRI、脊髓造影鉴别,脊髓型颈椎病鉴别,颈椎骨折、脱位、肿瘤、结核等压迫脊髓后纵韧带骨化症（OPLL）：节段性、连续性，厚度超过椎管前后径30%，即可出现脊髓压迫症状。,治疗,非手术治疗颌枕带牵引:适用于脊髓型以外的各型颈椎病.头前屈15度,26kg,每日数次,每次1小时,2周一疗程.颈托和围领推拿按摩理疗保健药物手术治疗:脊髓减压内固定植骨融合（前路、后路）,骨科PBL,第一幕：病例介绍,男，50岁，农民主诉：劳累后腰痛伴右侧臀部及大腿后侧疼痛2个月。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重不能久坐久站及长距离行走否认糖尿病、高血压、肺结核、肝炎等病史无外伤史及手术、输血史,专科检查腰椎正常生理弯曲存在，无侧弯腰5棘突及棘突旁压痛（+）“4”字试验（-）骨盆挤压试验（-）屈颈试验（-）右侧直腿抬高试验30度（+），加强试验(+)股神经牵拉试验（-）右下肢肌力较左下肢弱？（不具体）,提问及讨论（1）,1.问诊技巧2.体格检查内容及意义脊柱曲度直腿抬高试验、加强试验屈颈试验股神经牵拉试验3.初步诊断及鉴别诊断4.下一步如何处理（做哪些检查？为什么？）5.椎间盘解剖6.坐骨神经、股神经构成,椎间盘突出有关解剖椎间盘脱出与神经根受压的关系坐骨神经构成股神经构成腰34、腰45、腰5骶1椎间盘脱出症的特点,提示问题及讨