支气管肺癌

支气管肺癌Bronchial Carcinoma,肺癌,当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤发病率在多数国家呈明显增高趋向近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位,肺癌,全世界每年有135万左右新病人每年110万人死于此病男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）至2025年，我国每年死于肺癌者达100万人以上,病因学,吸烟 约80-90%的肺癌与吸烟相关，小细胞肺癌约95%归因于吸烟大气污染 特别是工业废气室内微小环境的污染 室内燃煤空气污染职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病、结核继发肺部疤痕者营养状况遗传因素,肺癌相关的遗传学异常,Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995;385-413.Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420.,*在肿瘤细胞系中;非小细胞肺癌; 小细胞肺癌,遗传学异常 NSCLC SCLC,染色体3p缺失XXp53 基因突变 X*XRb 基因异常X X*myc 癌基因家族 X*XK-ras 癌基因突变X,病理学,一.按解剖学部位分类1.中央型肺癌 发生在段支气管致主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见.2.周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌较为多见.,二.按组织病理学分类(一) 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancle,NSCLC) 鳞状细胞癌（30%）,腺癌（40%）,大细胞癌（15%）,鳞腺癌,类癌,支气管腺体癌等 (二) 小细胞肺癌(small lung cancer,SCLC)（18%）雀麦细胞癌、中间细胞癌、复合雀麦细胞癌,小细胞肺癌（SCLC）,多见于男性，恶性度最高，对放、化疗均敏感发病率有明显增高趋势，占肺癌18%多数起源于大的支气管，中心型占90%-95%早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确诊6088的病人已全身转移光镜下表现为原始的、未分化的小圆细胞肿瘤；电镜可发现粗颗粒的神经内分泌物质；免疫组化可显示嗜银颗粒、突触素及其他神经内分泌蛋白。,鳞状细胞癌,男性多见，与吸烟密切相关，约2/3为中心型，1/3为周围型血行转移发生较晚，手术切除疗效较好对放、化疗敏感性低于SCLC易引起阻塞性肺炎肿块易发生中心坏死和形成空洞组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠,腺 癌,多见于女性，最常见于不吸烟者和既往吸烟者，为周边型易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移主要来自支气管腺体，需与转移性腺癌鉴别易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌淋巴和血行转移是主要的播散途径，极易出现淋巴和远处转移,细支气管肺泡癌,属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.84% 均位于肺的周边分为单个结节型、多发结节型及弥漫型电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的Clara细胞、型肺泡细胞及粘液细胞,大细胞癌,高度恶性，多发生于周边在肺癌中占2. 2%8.6%瘤细胞大，形态多样，核大，染色深，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成易出现区域淋巴结转移和远处转移组织常见坏死，但一般不形成空洞,腺鳞癌,具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构电镜观察下，腺鳞癌高达49%,40,30,25,15,15,40,35,35,15,15,咳嗽,呼吸困难,胸痛,咯血,肺炎,体重减轻,全身虚弱,缺乏食欲,发热,贫血,发生频率(%),NSCLC诊断时的体征和症状,1.肺癌的肺外表现：是肺癌发生过程中一些少见症状或体征，该表现不是肿瘤直接作用或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或同时发生这类症状和体征表现于胸部以外的脏器2.贺纳综合征(Horners syndrome) 位于肺尖部的 肺癌称肺上沟癌(Pancost 癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。3。潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏第1，2肋骨和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。,1.凡40岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史，致癌职业接触史者的高危人群2.有下述临床表现应考虑除外肺癌 不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰 原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续周不愈 肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大 有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现 体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音,诊断,1.病史和体格检查2.无创性检查 ： X线、胸部CT、MRI、骨扫描、PET-CT3.内镜检查：纤维支气管镜、TBNA/EBUS-TBNA、纵膈镜、胸腔镜4.肿瘤标记物：NSCLC：CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC；SCLC具有神经内分泌特点：ProGRP、NSE、CK-BB、CGA5.其他技术：痰细胞学、TTNA、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术,结核球,肺癌,治 疗,肺癌的治疗需依据病人的身体状况,影像学分型,病理类型和TNM分期而做全面考虑,进行多学科的综合治疗.NSCLC采取以手术为主的综合治疗，SCLC则采取以化疗、放疗为主的综合治疗.,一.外科治疗1.手术适应症：临床,期和部分 a期(T3N1M0)的NSCLC； a期肺癌经新辅助治疗后能切除者；局限型SCLC经化疗后取得缓解者。2.手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式.其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩大性肺切除术，气管支气管或/和气管成型肺切除术。各类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤,最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。3.手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖尿病；有远处转移者。,二.放射治疗1.根治性放射治疗 以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。放射剂量在60-66G y之间。2.姑息性放射治疗 以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在40G y左右。3.综合性放射治疗 分为术前，术中和术后放射治疗。,NSCLC的分期治疗原则,隐性肺癌TxN0M0：指痰细胞学阳性而胸X线及胸CT没有阳性发现，进行纤维支气管镜检查、血卟啉荧光检查、自体荧光检查，如果发现肿瘤则根据Tis、T1-3等治疗，如果仍未发现肿瘤，则每隔3月复查支气管镜。原位癌TisN0M0：治疗选择气管内激光消融治疗、外科手术切除、腔内近距离放射治疗、光动力治疗等；如患者不愿接受上述治疗，也可选择每3个月复查支气管镜。I期：外科治疗：肺叶切除或全肺切除，所有患者均应进行肺门及纵膈淋巴结清扫以便准确分期，至少应对3个纵膈引流区的淋巴结进行取样或淋巴结清扫。术后辅助化疗：具有高危因素的B期患者可考虑选择辅助化疗（高危因素：分化差、分化差的神经内分泌癌、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直接大于4cm、脏层胸膜受累以及淋巴结清扫不充分）。放射治疗：生理原因不能接受手术或拒绝手术者，如果没有放疗禁忌症，可选择放射治疗。期：首选手术治疗，完全切除推荐术后辅助化疗；切缘阳性患者推荐再次手术，术后行化疗联合放疗。期：A可切除的NSCLC可选择含铂类两药、2周期的术前新辅助化疗；术后切缘阳性者推荐同步化放疗，切缘阴性者进行化疗。B期推荐行同步化放疗后巩固化疗。期：以全身治疗为主的综合治疗。,NSCLC的分期治疗原则,伴有胸腔积液或心包积液者：明晚细胞学或病理学诊断，胸腔引流、胸膜固定术。单发脑转移：手术治疗，术后全脑放疗联合或不联合立体定向放疗。孤立性肾上腺转移：切除。对侧肺或同侧肺其他孤立结节，可分别按两个原发瘤各自分期进行治疗。一线治疗：对EGFR基因敏感突变阳性的患者建议进行EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）治疗，ALK阳性的患者建议进行克唑替尼治疗。上述基因阴性的非鳞状细胞癌建议培美曲塞或其他含铂两药化疗，在化疗基础上可联合血管内皮抑素 或贝伐珠单抗。鳞癌患者的标准治疗是除培美曲塞外的其他两药联合化疗，可以联合血管内皮抑制素或西妥昔单抗。以顺铂为基础的化疗方案疗效略优于以卡铂为基础的方案。非铂联合化疗方案低于标准含铂