截肢的康复

截 肢 的 康 复Rehabilitation of the amputation,学习要求掌握残肢的评定内容和方法掌握残肢的康复治疗内容和方法 熟悉截肢的定义、目的和原因熟悉截肢平面的命名和选择原则 了解假肢的评定、安装和训练,一、概 述 定义 截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。 2.目的 尽可能保留残肢和残肢功能，并通过安装假肢和残肢训练，代替和重建已切除肢体的功能。,3.截肢的原因 创伤、肿瘤、周围血管疾病和 感染。4.康复目的 训练残肢、安装假肢，重建丧失 的肢体功能，回归社会。,二、截肢平面的选择截肢平面的名称，主要是依据解剖学部位来命名 (一)上肢截肢平面的选择 肩部截肢 应尽可能保留肱骨头上臂截肢 应尽量保留残肢长度,肘部截肢 尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突。前臂截肢 应尽量保留残肢长度。 腕部截肢 应尽量保留肱骨远端。 手掌与手指截肢 尽量保留长度，尤其是拇指。,腕关节离断,肘关节离断,(二)下肢截肢平面的选择下肢截肢部位的选择原则是，除小腿 截肢外，均应尽可能保留残肢长度。,半骨盆切除 髋部截肢 尽量保留股骨 头和颈。,大腿截肢 要尽量保留残肢长度,膝关节离断,小腿截肢 只要能保证髌韧带的附着， 在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。,赛姆截肢和足部截肢,Syme赛姆截肢,Pirogoff彼罗果夫截肢,疾病康复 人民卫生出版社,14,三、截肢术后残肢的处理,（一）保持合理的残肢体位 （二）残肢皮肤的护理（三）硬绷带包扎（四）弹力绷带包扎（五）手术后即刻临时假肢（六）残端耐磨耐压训练,疾病康复 人民卫生出版社,15,四、截肢术后并发症及处理,（一）出血和血肿（二）感染（三）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化（四）残肢关节挛缩（五）残肢痛（六）幻肢和幻肢痛,（一）一般评价:身高 体重 （二）特殊评价 1.下肢长 2.下肢周径 3.皮肤过敏试验 4.断端长 5.断端左右径 6.断端的前后径 7.断端周径 8.断端痛 9.关节活动度 10.肌力检查,1.下肢长,大转子,内踝,2.下肢周径,3.皮肤过敏试验,将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料,4.断端长,大腿截肢,小腿截肢,5.断端左右径,大腿截肢,小腿截肢,6.断端的前后径,大腿截肢,小腿截肢,7.断端周径,8.断端痛,幻肢痛,神经瘤,断端的循环障碍,幻 肢 的 分 型,（真实型）,（游离型）,（断端密着型）,（痕迹型）,（断端嵌入型）,幻肢的分型及利用,压 抑,无,由于心理因素一度消失，渐渐适应新的幻肢。（如I型、II型）,从开始就没有,为适应新的状态，使幻肢再现,ii手指（足趾）,IV型（痕迹型）,装上假肢后，和幻肢完全一致，有利于训练。,III型（断端密着型）,I型（真实型）,幻肢类型,1易产生不良斑痕的部位1） 大腿截肢：a坐骨结节部，b腹股沟，2）小腿截肢：a胫骨前部，b髌韧带部，c腘窝部，d腓骨 小头部3）上臂截肢：a中部以下腕骨的外侧面，b中枢上1/3的内侧面4） 前臂截肢：a中枢的尺侧面，b中部以上的桡侧面2可避免不良斑痕的部位1）大腿截肢：a断肢的前面，b断端，c断肢的外侧面2） 小腿截肢：a断端，b胫骨内侧面3） 上臂截肢：a肩峰部，b腋窝部，c上臂后面4） 前臂截肢：外侧面3产生良好的瘢痕部位1） 大腿截肢：内侧2） 小腿截肢：外侧3） 上臂截肢：a中枢三角肌部，b中部以下前面4） 前臂截肢：内侧面4 问题最少的部位1） 大腿截肢：前端末梢部的后面2） 小腿截肢：断端末梢部的后面3） 上臂截肢：断端末梢部前 臂截肢：断端末梢部,截肢的部位与断端斑痕的的关系,9.关节活动度检查:断端是否有外展、 外旋挛缩 10.肌力检查:断端力矩短,易将肌力 估计过高,三、康复评定 （一）截肢康复程序 截肢者康复协作组 由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。,2.理想的康复流程 截肢前心理治疗和假肢咨询 截肢手术或非理想残肢矫治手术 残肢康复训练和并发症处理 假肢处方 安装临时假肢,临时假肢功能训练及初评安装正式假肢假肢适配检查假肢装配后功能训练终期适配检查和功能评定,(二)截肢者的康复评定 全身状况评定 残肢的评定 残肢外形：以圆柱状为佳。 残肢畸形：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。,皮肤情况：瘢痕、溃疡、窦道，松弛、 肿胀、皱褶。残肢长度测量：理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右，理想的大腿残肢长度为25cm左右。 关节活动度检查。 肌力检查：重点检查残肢肌力。,残肢痛：常见原因包括残肢端骨突出或 骨刺、皮肤瘢痕增生，残肢端血液循环 不良，神经瘤等。 幻肢痛：发生率约510。为钳夹样、剌样、灼烧样或切割样疼痛。幻肢痛的原因尚不清楚，一般认为与运动知觉、视觉和触觉等的生理异常有关。,(三)假肢评定包括临时假肢和正式假肢评定接受腔评定 松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。 对线的评定 生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。,3.悬吊能力的评定 4.假肢长度 小腿假肢等长；对于大腿 假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。 5.步态评定 注意观察行走时有无异常 步态，并分析产生的原因。,对线的评定,疾病康复 人民卫生出版社,39,（二）正式假肢的评定,1上肢假肢 2下肢假肢的评定假肢长度接受腔的评定步态评定行走能力评定3假肢部件及质量的评定,截肢者自身的问题：如心理影响：怕跌倒、对假肢机能有疑问等；髋关节与残肢有异常：如髋关节屈曲或外展挛缩、外展肌力不足和残肢痛等。假肢的问题：如接受腔适配不良，对线不良，关节、假脚结构及机能不合适。,大腿假肢常见的异常步态：包括假肢膝关节不稳定、假脚拍地、踵扭转、腰椎过度前凸、外展步态、躯干侧倾、外甩、内甩、提踵异常、划弧步态、踮脚步态、步幅不均、膝撞击、摆臂异常等。,四、使用假肢能力的评定,（一）全身状态的能力评定（二）其他肢体能力的评定（三）非理想残肢的能力评定,五、装配假肢后整体功能的评定,1完全康复 生活可完全自理，重返社会后能正常参加社会活动并恢复原工作；患者稍有不适感。2部分康复 生活能自理，重返社会后不能恢复原工作，需改换工种和环境；患肢仍有轻微功能障碍。3完全自理 生活能完全自理，但不能参加正常工作。4部分自理 生活仅能部分自理，相当部分要依赖他人。5功能无好转，仅形态改善。,四、康复治疗 (一)截肢前的康复关节活动范围训练 全关节范围的主动或 被动运动。 肌力训练 加强健侧的肌力训练 。,3.ADL训练 上肢截肢者，术前可“利手交换训练”，以便术后，健手能完成利手的功能；下肢截肢者，术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法。,(二)截肢后的康复心理治疗 心理状态的变化一般经历震惊、回避、承认和适应四个阶段。 保持合理的残肢体位 大腿截肢后髋关节应保持伸直位，避免屈曲外展；小腿截肢后小腿残肢应保持膝关节的伸直位，避免屈曲。,良 肢 位 保 持,良肢位,不良肢位,3.残肢皮肤护理 应保持清洁和干燥，防 止皮肤擦伤、水疱、汗疹，真菌或细菌 的感染。,残端的皮肤护理,保持清洁和干燥，注意防止皮肤擦伤、水泡、汗疹和白癣菌、细菌的感染。（1） 端套应保持清洁干燥，每天至少更换一次 如出汗或其他原因应增加更换次数。（2） 穿戴残端套时一定认真，防止皱折出现。（3） 如一旦出现水泡、汗疹等应及时积极的采 取措施，局部用外用药涂抹，暂时不穿带 假肢。如穿上假肢后残端皮肤红肿时应抬 高残端部分，每隔34小时进行一次热敷 或理疗，尽快消肿。,避免残肢肿胀弹性绷带包扎技术：是促进残肢定型的最普通、最重要的方法。用1520cm宽的弹性绷带包扎残肢，包扎时先顺沿残肢长轴包绕23次，再从远端开始斜行向近端包扎，缠绕时应以斜8字形方式缠绕。,不能环状缠绕，压力从远端向近端应逐渐减小，否则会使末端肿胀加重。对于大腿残肢，应缠绕至骨盆部，对于小腿残肢应缠绕到大腿部。该方法的优点是便于观察截肢伤口的愈合情况，不影响肌肉收缩和关节运动。,包 扎 断 端,硬绷带包扎技术：先用纱布包扎截肢伤口，再用U型石膏绷带包扎固定。小腿残肢的U形石膏应该在残肢的前后方成U形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位。,大腿残肢的U形石膏应该在残肢的内外侧成、U形，外侧石膏夹板增加厚度并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨放在150的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。,残端承重能力训练,开始用棉带或手掌进行敲打残端 采用沙袋与残端皮肤相触 残端放置在木凳上身体中心向患侧移动，增加承重力,使用假肢前的训练,1.肌力强化训练2.关节活动度的训练,肌力训练,等长运动和等张运动髋关节的伸展及内收内旋,截肢手术后残端以上的肌力在短时间内会出现萎缩，为了避免残肢肌肉萎缩，术后第二天应开始进行肌力强化训练。可采用等长运动和等张运动大腿截肢患者容易出现髋关节屈曲、外展、外旋、挛缩畸形，在训练中特别加强髋关节的伸展（训练的肌群有臀大肌、半腱肌、半膜肌和股二头肌）及内收内旋（训练的肌群有大内收肌和长内收肌）运动。,1.肌力训练小腿截肢：膝关节屈伸肌，尤其是股四头 肌的肌力训练，包括等长收缩、主动和抗 阻运动训练等。大腿截肢：臀大肌和内收肌的等长收缩、主动伸髋练习，髋关节内收肌和外展肌的 抗阻肌力训练。,髋关节离断患者：进行腹背肌和髂腰肌的训练。,髋关节肌力强化训练常用方法,仰卧位：（1）双手将健侧膝关节屈曲抱住， 残肢伸直贴床加强臀大肌力量。 （2）双腿之间放置枕头，用力挤压枕头加强内收肌力量。侧卧位：健侧在下面，残肢侧向后平行摆动，治疗师一手放置患侧髋关节处，一手放置残肢末端实施阻力。训练过程要防止骨盆代偿的运动。,膝关节伸展肌力强化训练,仰卧位：治疗师一手放置膝关节上部一手放 在膝关节上部另患者膝关节充分伸 展，增强股四头肌的训练。坐 位： 患者取坐位治疗师一手放置膝关节 上部一手放在膝关节上部，令患者 膝关节充分伸展。,上肢肌力强化训练,肩关节的外展、外旋以及肩胛胸廓关节的肌群运动,非截肢侧下肢、上肢、躯干肌肉增强训练,采用徒手抗阻和各种器械进行训练 一般应掌握每日进行训练两次，每个运动模式10次，训练时间为20分钟,上肢关节活动度训练,取坐位肩关节上抬，（耸肩动作）外展、前曲、后伸运动。以主动运动为主，如：有关节挛缩，治疗师一手放置患侧肩峰处，一手置残端，缓慢用力扩大关节活动度 肩胛胸廓关节活动度训练:患者主动将胸廓尽量进行前曲、后伸运动,下肢关节活动训练髋关节活动训练：髋关节屈伸、内收和外展训练。膝关节活动训练：膝关节屈伸训练，尤其是伸直 。 膝关节的训练。,训练注意点,训练中只在无痛范围内进行，不可采用粗暴手法；体位避免频繁翻动，能在同一体位运动的尽量集中；在该关节活动度全范围内进行；术后早期训练时间应每日进行两次，每次10分钟，每个运动方向10次。,疾病康复 人民卫生出版社,67,3增强残肢皮肤强度的训练 刚开始训练时可以使用治疗泥在残端进行挤压训练，每天1020次。也可将残端放在治疗泥上做按压及支撑等动作，逐渐过渡到使用细砂、米粒内挤压、旋转，每次5秒，反复多次练习。 4使用助行器的训练 由于截肢者使用拐杖行走身体易前屈，对其进行拐杖使用指导时，应特别注意纠正身体的姿势，另外，截肢者为保持平衡，其残肢往往多呈屈曲位，应注意纠正。,使用假肢前的训练,疾病康复 人民卫生出版社,68,5站立与步行训练 站立训练包括利用残肢端在垫上进行站立负重训练、单腿站立训练，方法是让截肢者在平衡杠内对镜子单腿站立，骨盆保持水平，由双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠，适当延长单腿站立的时间，最后让患者练习单腿跳。步行训练要充分利用双拐，这样既训练了双拐的使用，又训练了健侧下肢的肌肉力量，对截肢后尽早离床活动和增强全身体能也是非常有利的。,使用假肢前的训练,(三)残肢并发症的处理 残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化 修整接受腔、创面换药、行紫外线、超短波。残端骨外突、外形不良。,3.残肢关节挛缩 良肢体位、主动和被动的关节活动训练。4.残肢痛 超短波、低中频电治疗和镇痛药物。5.幻肢痛 心理治疗、超短波和低中频电治疗、针炙和中枢性镇静药，如阿米替林、丙咪嗪和卡马西平等。,五、假肢的安装和训练 (一)假肢的安装 临时假肢：一般在截肢术后23周，切口愈合良好，折线后即可安装。,临时假肢的优点是：减少残肢肿胀、加速残肢定型；缩短卧床时间、减少卧床并发症，早期下地训练，预防关节挛缩，使患者早日回归社会。正式假肢：临时穿戴时间约为23月，残肢定型后，可更换正式假肢。,二、穿戴和使用假肢的训练,（一）穿戴临时假肢的训练1假肢穿脱的训练（1）大腿假肢穿脱训练：穿假肢时，患者取坐位，假肢接受腔和大腿残肢要涂抹滑石粉，再用丝绸布将残肢包裹上，将接受腔阀门打开，站立位，将假肢垂直插入接受腔，将丝绸布的尾端从接受腔底部的孔内拉出，引导残肢伸入接受腔，达到与接受腔全面接触，再将丝绸布全部拉出，然后盖上阀门，拧紧。穿好后，患者平行站立，检查假肢穿着是否合适，如不合适，需要重穿一次；脱假肢时，患者取坐位，将接受腔的阀门打开取下假肢即可。,（2）小腿假肢穿脱训练：穿假肢时，残肢线先要套上一层薄的尼龙袜套，然后再套上软的接受腔，为便于穿上假肢，要在软接受腔的外面再套一层尼龙袜，然后将残肢穿入接受腔，同样要求残肢和接受腔要全面接触，站起让残肢到位即可；脱假肢时，双手握住假肢，同时用力向下拽，将残肢拉出即可。,2假肢使用训练（1）站立平衡训练患者站立于平行杆内，开始时先用双手扶杠反复练习侧方重心转移，体会假肢承重的感觉和用假肢负重的控制方法。进而，练习双手不用扶杠的患肢负重、单腿平衡等。,（2）步行训练 假肢迈步训练:将假肢退后半步，使假肢负重，在假肢脚尖触及地面的状态下，将重心移向健侧肢体，迈出假肢，使足跟落在健肢足尖前面 健肢迈步训练:将健肢后退半步，使健肢完全承重，将重心移向假肢侧，腰部挺直迈出假肢，迈步距离尽量大些，提起假肢跟部，使脚尖部位负重，弯曲假肢膝关节 交替迈步训练：借助手杖或在平行杆内进行交替迈步训练,（3）上下台阶步行训练上台阶训练时，健侧先上一层，假肢轻度外展迈上一台阶，接着健肢迈上更上一台阶；下台阶训练时，假肢先下一层，躯干稍向前弯曲，重心前移，接着健肢下一台阶。（4）上下坡道步行训练上坡时，健肢迈出一大步，假肢向前跟一小步，身体稍向前倾；下坡时，先迈假肢，防止假肢膝部突然折屈，残端后伸，假肢迈步步幅要小，迈出健肢时，假肢残端应压向接受腔后方，健肢在前尚未触地时，不能将上体的重心从假肢移走。（5）跨越障碍物训练跨越障碍物时，假肢承重，健肢先跨越，然后健肢承重，身体稍前倾，假肢腿膝关节屈曲，带动假肢跨越。,（二）穿戴正式假肢的训练,1穿戴正式假肢的条件（1）残肢条件：残肢成熟定型是最基本的条件，此时残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，临时假肢连续应用两周以上残肢无变化，接受腔与残肢适配良好，不需要再修改接受腔 （2）训练情况：穿戴临时假肢的各种康复训练已达到基本目的和要求，如上肢假肢可完成日常生活活动中的基本动作项目；下肢假肢已经具备最基本的行走功能，不但能向前行走，还能向后倒退及向两侧横行，会左右转弯等。,2上肢假肢的使用训练 （1）锁定方法：肘关节控制锁在肘关节屈曲90时打开，当前臂不动，肩部前突，断端向后用力时肘关节控制锁关闭。（2）钩状手开闭方法：钩状手在肘关节锁住状态下，肩关节前屈时打开，肩关节后伸，钩状手关闭。（3）钩状手定位方法：先把手移动到最方便握持的位置，判断钩状手的固定片和移动片，再使固