急性肺栓塞的护理

急性肺栓塞的护理，病例回顾：患者xxx，男，65岁，2015年10月19日9点48分入院，来院时t5，P105次/分，R25次/分，BP142/69mmHg .用平车压入病房，口唇发绀，全身皮肤湿冷，左下肢肿胀家属住院前约1小时，患者因左髌骨骨折，要求去医院拍照，患者转到楼下后，突然呼吸困难，活动时加重，伴心悸、晕眩、痉挛和一时意识障碍，胸背部疼痛，经快速救心丸口服治疗，但上述症状未缓解。 之后，为了求我120的帮助而住进了本院。 血液气体分析： PH6.97、PCO232mmHg、PO259mmHg、Na 138mmol/L、K 3.0mmol/L、Ca 0.99mmol/L、Glu16.3mmol/L、Lac15.0mmol/L、Hct51%； 心肌梗塞三项： KMB1.6ng/ml、MYO396ng/ml、TNI0.07ng/ml； D-Drmer139.5ug/ml .为了进一步的治疗，“被称为急性呼吸衰竭的肺栓塞”收治本科。 肺栓塞(PE )是内源性或外因性栓子闭塞肺动脉和分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。 由于肺栓塞初期缺乏特异性症状和征兆，临床误诊率高，危及患者的生命。 肺栓塞(PE )容易误诊为冠心病的急性心肌梗塞、心衰胸膜炎等。 呼吸困难在几周内进行性恶化，表现为其他原因未说明的进行性呼吸困难、低氧血症、晕厥、低血压。 一、诊断要点：一、长时间卧床，突然呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛。 2、急诊心电图显示急性右心负荷的变化(心先行t波反转) 3、急诊动脉血气显示低氧血症。 4，D-二聚体变高。 5、肺部螺旋CT扫描和静脉和下肢扫描提示血栓的表现。 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区存在充盈缺损，应考虑休克时肺栓塞(PE )的可能性。 二、根据患者的临床表现和病理生理基础，肺栓塞(PE )可分为三种类型：大块肺栓塞(PE )、栓塞2个肺叶或以上，临床上有休克或低血压(收缩压90mmHg，或血压下降40mmHg，持续15分钟以上) 需要迅速救治的下一大肺栓塞(PE )有右室功能不全，无血流动力学紊乱的非大块肺栓塞(PE )无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后良好。 三、临床表现，一、呼吸困难及急：是肺栓塞最常见的症状，约84%90%的患者出现呼吸困难症状。 会发绀。 发绀与缺氧、低血压、体循环淤血有关。 呼吸困难的程度与栓塞的大小范围有关。 其原因与V/Q比失调、呼吸道痉挛有关。 2、胸痛：胸痛是肺栓塞的常见表现，75%是胸膜样疼痛，与呼吸有关，其原因是局部胸膜水肿和炎症渗出。 一般认为小栓子的累积部位靠近周边，容易损伤胸膜。 胸膜样疼痛的出现可能表示肺栓塞的存在。 部分患者在发病初期出现心肌梗塞般的疼痛。 约占4%与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。 3、咯血：有肺栓塞或充血性肺衰竭时，有咯血。 发生率约30%，多发生于栓塞24小时内，量少，约30ml左右，大咯血少见。 栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉的代偿扩张有关。 4、晕厥：由心率突然下降导致短暂的脑供血不足。 神经体液因子引起的肺动脉痉挛在其发生中起着重要作用。 晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或最初症状。 其发生率约为14%。 小栓子会引起晕厥症状，但至今仍被认为晕厥的主要原因是大栓子栓塞。 5、休克：休克类型为心外闭塞性休克，大栓剂阻塞肺血管床，强肺血管痉挛使心脏输出急剧下降，血压下降，患者经常出汗、焦虑，重症者猝死。其发生率约为10%，在此类患者的检查中，肘静脉压力常常明显上升，但由于没有心源性休克的征象，临床上可与其他类型的休克区别开来。 6、发热：的约43%的患者出现发热，总是低热。 个别患者的体温达到39以上。 持续一周左右。 其原因可能与肺梗塞、肺出血、血管炎、肺衰竭有关。 四、治疗、一、急救措施：肺栓塞发病两天后最危险，患者应入住ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。 (1)一般处理：为了使患者安静、保温、吸氧镇静、止痛，可根据需要给予吗啡、哌替啶、可可预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。 (2)缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.51.0mg，如果不缓解的话，每隔14小时重复一次，也可以皮下、肌内或静脉注射30mg，1次/h，此药也有减少镇静和血小板凝聚的作用。 (3)对休克的抵抗：并发休克者给予多巴胺5-10g/(kg/min )、多巴胺3.510g/(kg/min )或去甲肾上腺素0.22.0g(kg/min )，引起低血压维持平均动脉血压 80mmHg、心脏指数 2.5L/(min/m2 )及尿量 50ml/h。 同时积极进行溶栓、抗凝固治疗，谋求病情迅速缓解。 80%的急性肺栓塞死亡者在发病后2h内死亡，因此必须紧急进行治疗和急救。 (4)呼吸改善：合并支气管痉挛，可应用氨茶碱、二羟甲基茶碱(喘振)等支气管扩张剂和粘液溶解剂。 将酚胺1020mg溶解于5%10%葡萄糖100200ml中静脉滴注，也可以消除支气管痉挛，扩张肺血管。 呼吸衰竭严重的低氧血症患者可以在短时间内应用机械通气治疗。 2、溶栓治疗：溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶原转化为纤溶原，迅速分解纤维蛋白，溶解血块的同时通过去除和灭活凝血因子、v和，干扰血液凝固作用，加强纤维蛋白和纤维蛋白原的分解，纤维蛋白常用的溶栓药物有： (1)链激酶(SK ) :从丙基溶血性链球菌中分离纯化的细菌蛋白质，与纤溶蛋白原结合形成活性型复合物，将其他纤溶蛋白原转化为纤溶蛋白原。 链激酶具有抗原性，至少6个月内不能再利用，作为循环抗体使药物失活，引起严重的过敏反应。 (2)尿激酶(VK ) :从人尿或培养的人胚肾细胞中分离出来，没有抗原性，把纤溶蛋白原直接转换成纤溶蛋白原，发挥血栓溶解作用。 (3)特应酶(重组组织型纤溶蛋白原活化剂，rt-PA ) :新型血栓溶解剂，由各种细胞系重组DNA技术生产，特应酶(rt-PA )也无抗原性，将纤溶蛋白原直接转化成纤溶蛋白，纤维蛋白比SK和UK有特异性(全身纤溶蛋白急性肺栓塞溶栓治疗的适应症有： (1)大块肺栓塞(超过两个肺叶血管) (2)与肺栓塞的解剖学血管大小无关，伴有血流动态变化者(3)休克和体动脉低灌注(即低血压、乳酸中毒和心脏出血量降低)者(4)现有心肺疾病的下一大肺栓塞溶栓治疗的禁忌症： (1)最近活动性胃肠大出血(2)2个月内的脑血管事故，颅内或脊柱损伤或外科手术(3)活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。相对禁忌证有：(1)未经控制的高血压(收缩压力180mmHg，扩张压力110mmHg )。 (2)包括出血性糖尿病、重症肾病和肝病合并者；(3)最近(10天内)不能进行外科大手术、压迫止血血管穿刺、脏器活检或分娩；(4)包括最近大小的伤、心肺复苏；(5)感染性心内膜炎(6)妊娠(7)出血性视网膜病(8)心包炎(9)动脉瘤(10 ) 溶栓疗法最重要的并发症是出血，一般少量出血者不能处理，严重出血时立即停药，并输冷沉淀、新鲜冷冻血浆、对氨基苄基胺或氨基己酸等。 颅内出血请神经外科医生紧急咨询。 溶栓药的其他副作用可能有发烧、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌肉痛、头痛等。 过敏反应在使用链激酶的患者中很常见。 3、抗凝治疗：肺栓塞的抗凝治疗有效、重要。 抗凝治疗14周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。 常用的抗凝固药有肝素和华法林。 肝素在治疗急性肺栓塞的基础上，在治疗前应考虑出血的危险因素，过去应用抗凝固剂的出血史时，最忽略的检查是大便潜血阳性的直肠检查。 为了实现快速、有效、安全的肝素化，用肝素几天就能达到充分的抗凝固作用，肝素点滴经常达到15002000U/h，接着需要维持7001000U/h，肺栓塞患者的肝素半衰期短，约占健康人的50% 五、护理：一、立即吸入大量氧气，(46L/分)确保气道，仔细观察病情变化，随时记录，监测缺氧状态是否改善，并监测血氧饱和度。 并发重症呼吸衰竭时，可以使用鼻子(面)罩，通过非创伤性机械通气和气管插管进行机械通气。 应用机械通气需要注意减少正压通气时对循环的不良影响。 为了避免在抗凝固和血栓溶解过程中局部大量出血，请尽量避免进行气管切开。 2、定时血气监测，PaO2、PaCO2是反映肺动脉栓塞程度的重要指标。 PaO:PaCO2明显好转，治疗后肺栓塞程度减轻。 3、急性期绝对卧床两周，血栓部位停止，减少无用的移动和翻身。 严禁热熔敷、针灸、按摩，防止栓剂脱落而引起的新肺栓塞。 预防便秘，为了防止腹腔压力突然变高，深静脉血栓脱落，根据需要投用泻药。 建立4、2条以上静脉通道，保证抗凝血药和抗生素的按时进口。 注意观察四肢皮肤温度和外周循环改善情况。 留置导管，准确记录每小时尿量(30ml/h )。 低血压、休克者在使用升压药时最好使用微量泵，以保证用量的正确性。 根据血压情况合理调节升压药的浓度和滴速，警戒急性肺水肿的发生。 5、抗凝固溶栓治疗的护理：药物目前配合，在溶栓过程中，限制患者的下床活动，避免碰撞和跌倒，避免栓剂松弛而脱落，应再次引起肺栓塞的口腔护理时，动作温和，要仔细观察口腔粘膜、牙龈的出血征候，不要使患者咳嗽加重粗糙的食物会伤害消化道粘膜，为了不引起出血，腹部疼痛，特别是使用尿激酶进行溶栓治疗时，腹部疼痛患者要观察脉搏、血压的变化，指导必须注意是否发生腹腔内出血的患者不要挖鼻子， 使用硬牙刷和锐利的剃刀进行穿刺操作时，以一次成功为目标，尽可能避免不必要的穿刺，穿刺操作后局部压迫至少5分钟以上，减少局部出血机会，避免皮下淤血。 备品配置，6，肢体肿胀的护理： 70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓，特别是下肢深静脉。 下肢深静脉血栓(DVT )的护理：(1)，确认双下肢彩超，持有DVT的人应该卧床不起，不应该做下肢的自主被动按摩等一切活动，以免血栓脱落引起肺梗塞。(2)伴有浮肿的患者要注意保持皮肤清洁，适当抬起患肢，减轻肿胀，也有利于静脉回流。 (3)严禁寒冷、发