慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展-蔡柏蔷.ppt

慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展,北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组,2014年34卷第1期1页,诊疗方案,InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease刊登“共识”英文版,慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识,2014年4月25日,一、AECOPD概述,AECOPD定义,COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,2014GOLDCOPD全球策略,如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。-2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,COPDExacerbation:Definition,AnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion,madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms(typicallycough,sputumquantityandpurulence,and/ordypnoea),andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand/orcorroborativetesting.Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks.,2014年欧洲呼吸学会：ERS/ATSdraftPositionpaper.,7,2014年ERSAECOPD指南推出新定义,AECOPD是一种临床除外诊断。COPD患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。,1.AECOPD的病毒感染,Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.,鼻病毒,冠状病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞体病毒（RSV),副流感病毒,AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最为常见,9,接种鼻病毒后气道微生物群的改变,Molyneauxetal.AmJRespirCritCareMed188,1224-1231.,与基线水平相比，COPD组在接种鼻病毒后第15天细菌群落差异度显著增加；对照组无明显变化。*P0.001,无相同类群,类群完全相同,10,感染鼻病毒后，COPD组气道细菌载量明显增加，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著繁殖，对照组无此现象。预示鼻病毒感染COPD患者，可改变呼吸道微生态，并可能促成二次细菌感染。细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得新的细菌菌属。,研究结论,Molyneauxetal.AmJRespirCritMed188,1224-1231.,2.细菌感染和AECOPD,1.40%60%的AECOPD患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。2.近来国内一项大型多中心研究显示，884例AECOPD患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。78.8为革兰氏阴性菌，最常见:铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流感嗜血杆菌；15为革兰阳性球菌，包括：肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。,YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-2214,研究方法病例入组,研究对象：2006年10月至2008年4月期间，收集以下代表中国5个地区的5家综合性三甲医院的AECOPD患者884例,ChineseMedicalJournal2013;126(12),研究结果病原学分布,884例AECOPD患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)78.8%为革兰阴性菌,15%为革兰阳性球菌,百分比（%）,痰培养中各菌株所占百分比,铜绿假单胞菌,ChineseMedicalJournal2013;126(12),中国稳定期慢阻肺患者近2/3属于C/D级,陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753,注：FEV150%的患者属于GOLD12:291-296,MarrieTJ,RevInfectDis1989;2:586-599,JansenetalAJRCCM1995;151:2073-2080,Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011,三、AECOPD的治疗基本原则,AECOPD：住院治疗治疗措施,控制性氧气治疗,支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂-激动剂抗胆碱药物甲基黄嘌呤,机械通气:无创有创,AECOPD,糖皮质激素治疗:口服,静脉滴注,或吸入,抗生素,GOLDRevision2014,AECOPD的分级治疗,级:门诊治疗级:住院治疗级:入ICU治疗,2004年ATSERS推出慢阻肺诊断和治疗标准时，AECOPD严重度分为3级：级，门诊治疗；级，普通病房住院治疗；级，入ICU治疗（急性呼吸衰竭）。,门诊AECOPD患者的处理,患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）泼尼松40mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,普通病房AECOPD的处理,氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程5天当有细菌感染，考虑应用抗菌药物考虑无创通气随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者,ICUAECOPD的处理,氧疗或机械通气支持支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40mg/日，推荐疗程5天如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者,四、AECOPD的治疗,1.支气管扩张剂,单一吸入短效2-激动剂，或短效2-激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优先选择的支气管扩张剂。这些药物改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重的患者。长效支气管扩张剂：合并/不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。,GOLD更新版2014,GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014..,2.糖皮质激素改善AECOPD症状及预后,改善肺功能(FEV1)和低氧血症，缩短治疗时间剂量和疗程:泼尼松40mg/d，推荐5天应用支气管舒张剂基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗AECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入,35,35,2014GOLDAECOPD关于糖皮质激素的推荐,推荐泼尼松3040mg/d，1014天改为，推荐泼尼松40mg/d，连续5天，激素治疗AECOPD的最佳疗程，尚无确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。,1.GOLD2014.2.GroenewegenKH,etal.Mortalityandmortality-relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD.Chest,2003,124(2):459-467.,长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危险因素2,36,36,REDUCE研究：短期vs.传统激素治疗,多中心，双盲，随机,AECOPD患者(N=314),Day1甲强龙40mgivDay25泼尼松40mg/d,Day1甲强龙40mgivDay214泼尼松(40mg/d),结果：达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效与14天组相似,主要终点：下次急性加重的时间，随访半年,LeuppiJD，etal.JAMA,2013,309(21)：2223-31.,37,Short-termvsConventionalGlucocorticoidTherapyinAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:TheREDUCERandomizedClinicalTrialJAMA.2013;309(21):2223-2231.,3.AECOPD抗菌药物应用,病毒所致的呼吸道感染,AECOPD,肺炎,AECOPD病原体可为病毒或细菌，抗菌药物在AECOPD应用仍存在争议。因病毒感染所致AECOPD对抗菌治疗无效,BoersmaWG.AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD:thegood,thebadandtheugly.EurRespirJ2012,40:13,肺炎,(1)AECOPD抗菌药物原则,标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰,病情危重需要机械通气时:使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:510天。,GOLDUpdate2014,AECOPD分组-2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV110mg/d）。,WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.GuidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfectionsSummary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):124,（2）感染性AECOPD抗菌药物方案,A.无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格及顺应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。B.有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。C.选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物3日后，可转换为口服治疗。,WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):124,2011年ERS/ESCMID指南建议,43,用于AECOPD的抗生素:危险分层,轻度以下3个主要症状只包含1项:呼吸困难加重痰量增加浓痰加重,中或重度以下3个主要症状至少2项:呼吸困难加重痰量增加脓痰加重,无抗生素增加支气管扩张剂对症治疗症状监控,单纯COPD无危险因素:年龄65岁FEV150%预计值急性加重2次/年无心脏疾病,复杂COPD1个或多个危险因素:年龄65岁FEV150%预计值急性加重2次/年心脏疾病,新一代大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素）头孢菌素类(头孢呋辛,头孢泊肟,头孢地尼)强力霉素复方新诺明如果近期(3个月)使用过抗生素,选择其他替代类,氟喹诺酮类(莫西沙星,吉米沙星,左氧氟沙星)阿莫西林-克拉维酸如有铜绿假单胞菌感染风险,考虑使用环丙沙星并留取痰培养如果近期(3个月)使用过抗生素,选择其他替代类,临床状态加重或72小时反应不佳,重新评估考虑痰培养,ModifiedfromSethiS,MurphyTF.NEJM2008;359:2355-65,AECOPD病原学抗菌药物药敏试验（1）,受试抗菌药物：,ChineseMedicalJournal2013;126(12),AECOPD病原学抗菌药物的敏感性（2）,环丙沙星,哌拉西林/他唑巴坦,头孢曲松,敏感率（%）,ChineseMedicalJournal2013;126(12),AECOPD病原学抗菌药物的敏感性（3）,敏感率（%）,可乐必妥（左氧氟沙星）,ChineseMedicalJournal2013;126(12),AECOPD病原学抗菌药物的敏感性（4）,敏感率（%）,ChineseMedicalJournal2013;126(12),AECOPD病原学抗菌药物的敏感性（5）,敏感率（%）,可乐必妥（左氧氟沙星）,ChineseMedicalJournal2013;126(12),4.AECOPD抗病毒治疗问题（1）,病毒感染是AECOPD的主要原因。实验研究为病毒和AECOPD的因果关系提供有力证据。病毒感染增加气道炎症和氧化应激反应。慢阻肺患者中，病毒感染后继发细菌感染相当常见。对于病毒诱发的AECOPD，需开发新型的诊断技术和药物，使抗病毒治疗可能成为一项现实的建议。抗病毒治疗可为AECOPD提供一项新型治疗方法，也许能降低继发细菌感染的发生。许多抗呼吸道病毒的治疗在研发中。普来可那立（Pleconaril）减少鼻病毒感冒的严重程度和病程，但由于对于肝酶的副作用等，没有被FDA批准，也从未用于AECOPD的临床试验。,AECOPD抗病毒治疗问题（2）,抗病毒药物治疗AECOPD的研究：病毒（鼻病毒属）:AECOPD发病起重要作用;已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染。包括:靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制和病毒蛋白合成等类的药物。除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性。目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。,MackayAJ.COPDExacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-809,AECOPD抗病毒治疗问题（3）,2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：*AECOPD通常不推荐经验性抗病毒治疗。*流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病2天内，考虑抗病毒治疗。,WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.GuidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfectionsSummary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):124,Therapeuticimplications,UntilrecentlythecontributionofvirusestoCOPDexacerbationswasofacademicinterestonlyduetoLackofrapiddiagnostictestsAntiviraltreatmentsTherearenowanumberofcommerciallyavailableplatformsusingMultiplexRT-PCRamplificationandmicroarrayanalysisCandetectmultiplerespiratoryvirusesinasingleclinicalsampleResultswithinthesameworkingdayKimYetal.Evaluationofthreeautomatednucleicacidextractionsystemsforidentificationofrespirato