颈动脉支架围手术期血压管理

颈动脉支架成形术围手术期血压管理,郑州大学附属郑州中心医院介入科 王天玉,前言,研究表明，约1/4的卒中归因于颈内动脉颈段狭窄和闭塞引起的缺血性事件。颈动脉支架成形术（CAS）作为一种微创、安全、有效的方式得到越来越多的应用，是卒中二级预防的重要措施。但CAS围手术期患者管理尤其是对血压的调控尚缺乏统一的认识。结合国内外相关文献及我科经验对CAS围手术期血压的调控做一概述,目录,一、颈动脉狭窄的诊治概况,五、CAS术中、术后血压管理,二、颈动脉狭窄高血压相关研究,三、CAS术前血压管理,四、颈动脉支架成形病例分享,颈动脉狭窄高血压相关研究,PROGRESS研究提示降压治疗（收缩压120mmHg左右）可明显降低脑血管病患者卒中风险，减少总体死亡风险,英国TIA阿司匹林临床试验、欧洲颈动脉外科试验和北美症状性颈动脉手术试验证实，一侧颈动脉狭窄70%或双侧颈动脉狭窄患者血压增高，脑卒中风险增加,牛津血管研究(OXVASC)证实，无症状重度颈动脉狭窄患者在联合应用抗栓治疗和他汀类药物治疗时，血压降至140/90mmHg者脑卒中风险较低,颈动脉狭窄的诊断US：无创、简便，可评价流速、斑块性质CTA：可评价管壁钙化、斑块性质，但有辐射MRI：可评价斑块性质，无辐射DSA：金标准，血管内治疗必备,颈动脉狭窄的诊断狭窄程度评价方法：欧洲颈动脉外科试验法(ECST)及北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)法，共4级轻度狭窄：动脉内径缩小30%中度狭窄：30%69%重度狭窄：70%99%完全闭塞；闭塞前状态：NASCET测量狭窄度90%经验值：轻度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近闭塞95%-99%，完全闭塞无造影剂通过,狭窄度的计算方法,颈动脉狭窄的治疗药物治疗：抗血小板聚集：有症状患者波立维75mg Qd，阿司匹林片0.1g Qd 联用90天（B），后给予单药长期口服（A）,无症状单药他汀类药物：阿托伐他汀钙片40-80mmHg qd，长期服用 （B）危险因素的控制:血压（140/90mmg B）、血糖（HbA1c7% B）、血脂(LDL50%,无症状颈内动脉狭窄率80%,且至少存在1个CEA危险因素，CAS不劣于CEA。虽然SPACE、ICSS、EVA-3S未能证实CAS疗效不劣于CEA,但多项实验结果表明CEA及CAS长期死亡率及致残率无明显差别CREST亚组分析中证实，年龄小于70岁CAS更有效，70岁以上患者CEA更占优势，CAS作为CEA的有效的替代方法，对于中国患者尤其具有重要意义【1】 【1.】2015年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南,手术时机选择对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实行。对于TIA、小卒中、非致残性卒中，2周内行手术(级推荐，B级证据)双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状侧优先手术,CEA手术适应症绝对指征6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度70%6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度70%,相对指征无症状性颈动脉狭窄度70%有症状性狭窄度处于5069%无症状性颈动脉狭窄度70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率6%，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率3%，患者预期寿命5年,卒中颅神经损伤,术中并发症,术后并发症,心率、血压下降急性脑缺血血管痉挛斑块脱落血栓形成者通过复制,CEA并发症,CAS手术适应症年龄18岁症状性颈动脉狭窄度50%，无症状性颈动脉狭窄度70%知情同意,当患者存在心脑血管合并症时，并且术者具备足够CAS操作技巧时，应选择CAS作为手术方式 （CAS的优势）如：充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或各种已知的严重左心功能不全6周内需行开胸心脏手术近期的心梗史（4周以内）不稳定的心绞痛（加拿大心血管协会分级III/IV）对侧颈动脉阻塞继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄,下列情况应选择CAS作为手术方式 （CAS的优势）对侧的喉返神经麻痹颈部放疗史或颈部根治术后CEA术后再狭窄外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄严重的肺部疾病（COPD、FEV1 20%）年龄80岁患者拒绝行CEA术,CAS手术禁忌征伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死胃肠道疾病伴有活动性出血不能控制的高血压对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌对所用的造影剂、材料或器材过敏有严重心、肝、肾及肺疾病穿刺部位或全身有未能控制的感染,CAS技术要点至少术前1天（负荷量，阿司匹林300mg及波立维300mg），最好术前4天口服抗血小板药物（阿司匹林100mg及波立维75mg)，术中肝素化采用局麻，进行心电、血压监护，有条件者进行脑电图、TCD监测采用经股动脉途径，先行主动脉弓及弓上颅内外血管造影采用8F鞘或8F导引导管，也可经桡动脉途径,在扩张或支架置入前进行准确的狭窄段及狭窄段两端正常血管的管径的测量，选择支架的原则是颅外段支架的直径选择与狭窄两端较大的直径一致。支架的长度应该比狭窄段两端长1cm，颅外段支架多选择自膨式支架一律采用远端保护装置（如EV3保护伞）选择自膨式支架，在支架置入前对于高度狭窄的病变需进行预扩张,术后做颅内外血管造影，颈动脉造影的投射角度和大小要同支架置入前一样对于高度狭窄血管的支架置入，在术中和术后1至2周要保持血压控制在100-120/60-70mmHg之间，并给予适当的扩容治疗，避免高灌注综合征发生术后持续给以抗血小板药物治疗，双抗至少3个月后终身服用阿司匹林，术后3天密切监测血压、心率，注意有无低血压、心动过缓,支架植入过程,CAS并发症术中并发症心率失常血压下降急性脑缺血血管痉挛斑块、栓子脱落血栓形成,术后并发症低血压和心率降低高灌注综合症(CHS)高血压脑卒中支架内急性血栓形成支架移位、成角和断裂支架内再狭窄动脉穿刺并发症,术者单位上一年度症状性颈动脉狭窄术后30天内各种原因中风和死亡的发生率6%；致残性中风或死亡的发生率应2%无症状性颈动脉狭窄患者术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率3%；致残性中风或死亡的发生率应1%,CAS患者术前血压调控,CAS患者术前血压调控,目标值：血压原则控制在120/80140/90mmHg，由于缺乏大样本RCT研究，对于症状性患者，血压降至140/90时需谨慎，因此仍强调个体化降压,ACEI、ARB、-受体阻滞剂、CCB,平稳、长效、个体化,病例分享,病史：弓xx，男 ，59岁。以“胸闷、心前区不适”为主诉入院。高血压病史10余年，最高血145/95mmHg,口服“吲达帕胺片”，血压控制可。有冠心病史1年余入院体检：血压134/94mmHg,心率80次/分，无神经系统体征入院后治疗：入院后继续口服“吲达帕胺片”，血压维持在130/80mmHg左右，行心脑联合造影时发现右侧颈内动脉球部重度狭窄，遂行CAS治疗,病 例1,术中处理：术前血压140/90mmHg左右，心率71次/分，术中颈动脉支架植入时心率无明显变化，血压降至90/56mmHg，给予多巴胺针20mg静注，2分钟后恢复至血压100/70mmHg心率68次/分，术后1周BP:130/80mmHg左右，继续观察血压变化，未服用降压药物,病 例1,术 前 造 影,支架植入后,病 例1,CSA对血压影响机理,术中球囊扩张、支架植入等医源性操作对颈动脉窦压力感受器的机械性刺激,机理,CAS术后脑血流量增加，脑血管自身调节机制，同时增多的血流增加了对压力感受器的刺激，使血压下降,动脉粥样硬化及高血压导致压力感受器功能障碍，并影响脑血管自身调节,病例2,病史：姜x，女，65岁。以“发作性头晕2周”为主诉入院。有高血压病史病史20余年，最高血压180/90mmHg，口服“寿比山 1片qd”，血压控制不祥，有糖尿病、高脂血症病史入院查体：BP:150/90mmHg,心率70次/分，神志清楚，双侧腱反射稍亢进，双侧闭目站立不稳，余神经系统无异常入院后治疗：继续给予“寿比山片”降压治疗,病例2,术中处理：术前血压140/90mmHg左右，术中右侧颈动脉支架植入时血压降至28次/分，血压降至75/58mmHg,给予阿托品、多巴胺应用后血压恢复至110/60mmHg,心率62次/分术后处理：术后未给予降压药物：术后第1天血压120/80mmHg,术后第3天血压140/80mmHg,继续口服降压药物治疗,术前造影,保护伞释放,病例2,支架释放,CAS术后造影,病例2,病例3,病史：康XX，女，71岁。以“头晕3天，加重1天”为主诉入院。有高血压病史20余年，最高血压180/80mmHg，口服药物治疗（具体不详），DM病史10年入院体检：血压153/75mmHg，心率80次/分，双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠准稳入院后治疗：入院后口服“施慧达片及替米沙坦片”控制血压，血压维持在140/80mmHg左右,病例3,术中处理：术前血压140/70mmHg左右，心率73次/分，术中颈动脉支架植入后血压降至95/56mmHg,心率降至58次/分，给予多巴胺针10mg静注后恢复至血压130/70mmHg,给予阿托品0.5mg静推，心率68次/分术后处理：1天后血压140/80mmHg，继续口服“替米沙坦”降压,手术简要过程,病例3,病例3,病情变化：术后第3天，患者出现头 痛，左侧肢体肌力下降，考虑CHS急 诊头部CT提示脑出血立即停用抗血小板、改善循环药物， 降血压控制在110/70mmHg左右， 继续药物保守治疗，2周后出血 大部分吸收,病例4,病史：台xx，男 ，60岁。以“间断头晕伴心悸1月，加重1天”入院，无高血压病史，有“冠心病“史查体：心率80次/分，血压130/80mmHg,无神经系统体征术中处理：术前血压130/80mmHg，心率78次/分，术中颈动脉支架植入后心率降至65次/分，血压降至99/66mmHg，停用尼莫同，给予阿托品注射液1mg静注后恢复至血压115/78mmHg,心率78次/分,术前造影,保护伞释放,病例4,支架释放,术后造影,病例4,CAS术中血压管理,有研究表明CAS低血压和心动过缓发生率在29至51，血压的波动容易引起脑高灌注综合征（CHS）的发生导致严重后果局部麻醉与全麻相比可更好的保留脑部自我调节功能，减少血流动力学不稳定情况的发生【2】，因此尽可能局麻Less hemodynamic instability occurs and cerebral autoregulation is better preserved with regional anesthesia compared with general anesthesia. In the latter setting, additional neuromonitoring is mandatory to detect the early onset of cerebral ischemia and neurologic decits.,【2】C Vanpeteghem， A Moerman， HS De：Perioperative Hemodynamic Management of Carotid Artery Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 30, No 2 (April), 2016: pp 491500,CAS术中血压管理,心动过缓（50次/分）：最常见，可以在球囊扩张前5分钟静脉给予阿托品0.51mg。术前心率 140/90 mm Hg），CAS组显示出比CEA组更高的血压正常比率，表明CAS比CEA具有较高的BP降低作用。 In this study, the long-term effect of CAS is associated with greater sustained reduction of BP than that associ-ated with CEA, which means that CAS may have better effects on BP control than CEA after treating carotid ar-tery stenosis. Therefore, CAS may have a better effect on the secondary prevention of stroke than CEA, and it may be worth further studying the effect of this greater BP lowering of CAS than CEA on the secondary